益气温阳通络合并活血化瘀通络法治疗类风湿关节炎临床疗效观察*

张荒生 王艺苑

（武汉市中医医院·430014）

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种免疫变态反应性疾病。现代医学认为RA 主要侵犯中小等静、动脉，随着内膜增生,进一步发展至血管腔狭窄,堵塞[1]，最终造成关节的骨质破坏，而在临床上则表现为关节局部的疼痛，肿胀，而至不可逆的关节畸形。临床治疗目前仍以非甾体抗炎药,改善病情抗风湿药及糖皮质激素等药物治疗为主,用于抑制免疫性炎症，抑制炎症因子和抗氧化等，尚缺乏通过改善血管循环障碍而起到治疗作用的治疗方法和药物。运用中医理论以及中医药治法来认识血液流变学及RA，并在此基础上采用活血化瘀中药改善血液循环，为RA 的诊治提供了新的思路。本文以益气温阳通络合并活血化瘀通络法治疗81例RA 患者，经临床观察有确切的疗效，现分述如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2010年6月至2011年2月我院风湿科门诊及病房RA 临床病例81 例。其中男12 例，女69 例；年龄27～65岁，平均年龄43.41±9.80 岁；病程0.5～15年，平均病程4.68±3.06年。将病例随机分为两组。

治疗组41 例，其中男6 例，女35 例；27～62 岁，平均年龄42.28±5.97 岁；病程0.5～10年，平均4.52±2.74年；病情：关节功能分级Ⅰ级16 例，Ⅱ级21 例，Ⅲ级4 例。

对照组40 例，其中男6 例，女34 例；30～65 岁，平均年龄43.69±7.61 岁；1～15年，平均4.96±3.36年；病情：关节功能分级Ⅰ级14 例，Ⅱ级23 例，Ⅲ级3 例。

经统计学比较，两组资料无显著性差异（P ＞0.05），数据具有可比性。

1.2 临床诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据ACR、EULAR2009年的RA 诊断标准[2]

1.2.2 中医证候诊断标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]

1.3 排除病例标准

①合并有心脑、血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病者；②合并有其他免疫系统疾病者；③持续服用激素3 个月以上或免疫抑制持续服用3 个月以上者；④晚期严重关节畸形、强直，丧失劳动能力者；⑤未按规定服药，无法判定疗效者。

1.4 疗效判定标准

显效：主要症状、体征整体改善率≥75%，ESR 和CRP 正常或明显改善或接近正常。进步：主要症状、体征整体改善率≥50%，ESR 和CRP 有改善。有效：主要症状、体征整体改善率≥30%，ESR、CRP 有改善或无改善。无效：主要症状、体征整体改善率<30%，ESR 及CRP 有改善或无改善。

附：主要症状、体征是指关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力（kg 或mmHg）、疼痛水平视力对照表值等5 项。整体改善率是指以上5 项指标的改善百分率。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组：患者口服来氟米特片（商品名：爱若华，10mg/片，苏州长征-欣凯制药有限公司生产，国药准字：H20000550），10mg/次，2 次/日；洛索洛芬钠片（商品名：乐松，60mg/片，上海三共制药有限公司生产，国药准字：H20030769），60mg/次，2 次/日。

治疗组：通络法联合对照组用药。在对照组用药的基础上，运用黄芪桂枝五物汤加味活血化瘀中药方剂（中药配方均使用武汉市中医院“小包装”中药饮片，由武汉市中医院中医药学基地生产炮制），水煎取汁，200ml/次，2 次/日。（附：黄芪桂枝五物汤加味：中药方剂组成如下：黄芪15g、桂枝10g、白芍10g、当归10g、川芎10g、三七15g、三棱15g、莪术10g、片姜黄10g、丹参15g、全虫10g、蜈蚣2 条、大枣6 枚），3 个月为1 疗程，观察一个疗程。

2.2 观察方法

治疗前后分别对观察病例进行全面体格检查1 次，观察关节疼痛程度、晨僵时间、肿胀指数，及实验室指标包括ESR、RF、CRP、IgA、IgG、补体C3 等。治疗前后各检查1 次，均于观察结束后进行疗效评定。

2.3 统计方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验。

3 结果

3.1 总有效率比较：

表1 两组临床疗效比较

治疗组的总有效率为90.24%，明显高于对照组的75.00（P<0.05）。见表1。

3.2 主要临床症状、体征比较

治疗后，两组主要临床症状和体征较治疗前均有明显改善，差异均有统计学意义，且治疗组较对照组改善更显著。见表2。

治疗后，两组异常实验室指标得到改善，ESR、RF、CRP、IgA、IgG、补体C3 指标明显降低；其中，RF、ESR、补体C3，治疗组较对照组改善程度更为明显。

表2 两组主要临床症状、体征比较

3.3 主要实验室指标比较

表3 两组主要实验室指标比较

3.4 不良反应

治疗前两组血常规、肝肾功能无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组均出现少量患者白细胞降低或ALT 升高或AST 升高，两组数据经统计学处理无统计学意义。但与治疗组相比，对照组出现不良反现的例数明显增多，主要表现为血白细胞降低、ALT 或AST 升高等不良反应，经统计学比较有统计学差异（P<0.05）。

4 讨论

RA 归属中医痹证范畴。患者先天禀赋或后天气血不足,年老体弱,肝肾亏虚则不足以荣养筋骨,而出现相应关节疼痛,红肿甚则畸形等症状。痹证发病初期，邪气盛，气血亦不足，气不行则血瘀，在RA 的整体病程中都伴随着正虚血瘀，其病理的关键在于一个“瘀”字。瘀血既是病理产物也是致病因素。此论历代医家均有不少论述：《中藏经》曰：“痹者，闭也。”《医学实在易》曰：“闭而为痛痹斯名。”娄高峰[4]从发病角度将本病概括为“虚”“邪”“瘀”三字，并提出瘀血也可致瘀。此外，RA 在传统医学治疗上，常按“风”进行论治，《医学心悟·痹》中提出“治风先治血，血行风自灭”，祛风之品必不可少，取其辛散、能行、能润之性，有胜湿、散寒、使邪热从里外透、发越之功。综上所述，笔者针对风湿痹阻型RA，确认益气温阳,活血化瘀，通络的治疗大法，选用黄芪桂枝五物汤重在益气温阳,加味三棱、莪术、三七等重在活血化瘀以通络，在临床上取得了较满意的效果。

黄芪桂枝五物汤加味在黄芪桂枝五物汤的基础上配伍了一组活血化瘀药。活血化瘀中药是多种天然活性物质的综合体，通过作用于不同靶点，发挥平衡、拮抗、激发作用于人体的多个系统。现代医学研究证实，黄芪能提高血浆组织内环磷酸腺苷的含量，增强机体免疫功能，具有扩张血管，改善血液运行，双向调节人体免疫功能和利水等作用；当归内含阿魏酸，能改善外周血液循环[5]。采用正交设计法对桂枝汤组方分析发现，在抑制炎性肿胀上，致炎后1 小时，桂枝汤的单味药中，以桂枝的作用最强，芍药同桂枝有协同作用。桂皮醛可引起兔白细胞增加[6]。活血化瘀药治疗RA 的药理作用：1，抑制滑膜的增生和血管翳的形成，防止骨质破坏。2，扩张血管口径，加速血流，改善血液循环和微循环，增加氧运，消除水肿和渗出等。3，松化透明样变的胶质纤维至恢复正常[7]。

本文结果提示通络法改善患者关节症状及降低ESR 等活动性指标，并一定程度上调节免疫指标。笔者认为痹证需从“瘀血”着眼，其病变过程中始终有瘀血存在，但在病程变化中必须考虑气不足还有阳不足之本，瘀血程度有微甚之分，微者瘀血较浅，或兼杂风、寒、湿、热等证象，辩而治之，始能奏效。

[1] 宋艾云，活血化瘀在类风湿关节炎治疗中的应用[J]．中医药临床杂志，2004，16（2）：159-160.

[2] 王吉耀，廖二元，黄从新.内科学.北京：人民卫生出版社，2010，1109-1110.

[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：人民卫生出版社，1993：210-214.

[4] 娄高峰.中国名老中医药专家学术经验集·立虚邪癣说的治痹名家娄多峰[M］.贵阳，贵州科技出版社，1995，（2）：398

[5] 吕兰薰，顿宝生，赵和熙．中药药理与临床新用[M］．西安：陕西人民出版社，2001：110．

[6] 黄芪桂枝五物汤及其配伍对佐剂性关节炎大鼠的抗炎、抗氧化作用研究[J].中药药理与临床,2006.Z1:5-7

[7] 娄玉钤．中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：985-988