应用Orvil吻合器行腹腔镜胃癌根治术的手术配合

傅 双，王巧桂

腹腔镜胃癌根治术具有术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小等优点，在国内外逐步开展。以往腹腔镜下胃癌根治术另开小切口在腹壁外行食管空肠吻合。2011年1月—2011年7月我院为7例胃癌病人行腹腔镜胃癌根治术，术中使用Orvil吻合器（经口腔放置底钉座的吻合器装置），取得满意效果。现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组病人7例，其中男6例，女1例；年龄40岁～65岁，行根治性全胃切除6例，近端胃大部切除1例。

1．2 手术方法 以根治性全胃切除术为例，于脐下方刺入气腹针，置入Trocar，探查腹腔，确定肿瘤位置。进腹后提起横结肠，沿结肠分离胃结肠韧带，游离横结肠系膜前叶，游离胰腺被膜直至胰腺上缘，清扫6组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜，裸化肝固有动脉、胃十二指肠动脉及肝总动脉，清扫12组淋巴结，根部切断胃右动脉。将胃向左上方牵拉，显露腹腔动脉干、脾动脉近端及胃左动静脉，清扫7，8，9组淋巴结。沿肝下方清扫小网膜至贲门右侧，向下裸化食管下段及胃小弯侧，充分游离十二指肠。距幽门2cm处用腔镜闭合器切断十二指肠。暴露贲门，切断迷走神经，在距贲门3cm处腔镜闭合器切断食管，移除标本。将胃管拔出，经口腔放置Orvil吻合器底钉座，经食管残端戳孔引出。提起横结肠，在距屈氏韧带20cm处切断空肠及其系膜。关闭气腹，取左侧经腹直肌切口约5cm，放置切口保护器，取出全胃标本。拖出切断空肠肠袢，将已切断空肠近端与其远端行端侧吻合，形成Y形桥襻。空肠系膜裂孔缝合关闭。后行食管空肠Rou－en－Y吻合术。经空肠切开处放置吻合器杆身，腔镜下与底钉座对接，行食管空肠吻合。吻合口周围间断加强2针，膈肌悬吊2针，检查吻合口通畅，无张力，放置鼻肠管。切割闭合器关闭空肠盲袢。冲洗术野，检查无出血后，放置引流，逐层关腹。

1．3 结果 7例手术均获成功，手术时间（235±24）min，术中出血（90±17）mL，住院时间14d～17d，平均15．5d。术后均无吻合口瘘、切口感染、出血等并发症。

2 护理配合

2．1 术前准备 术前1d访视病人，了解病人基本情况，交代禁食、禁饮的重要性，讲解手术前的注意事项。安慰病人，缓解病人恐惧心理。手术当日留置胃管，术前半小时使用抗生素。准备腔镜系统、冲洗泵、吸引器、超声刀、高频电刀、腔镜器械、腔镜切割闭合器、Orvil吻合器。腔镜器械、气腹管、光源线、电凝线、超声刀线使用低温等离子消毒灭菌。选择宽敞、明亮的手术间，调节适宜的温度（22℃～25℃）。腔镜系统放于床头位置，超声刀、电刀吸引器等放于床右侧。

2．2 术中护理

2．2．1 巡回护士配合 术前核对病人，建立静脉通路，协助麻醉医生麻醉，将电刀负极板贴于病人大腿上段，导尿。病人仰卧，臀部垫软枕防止压疮，将手术床的两个腿板分开40°～45°，用绑腿带将病人的腿固定于腿板上，左手放于托手架上，外展小于90°，以免损伤臂丛神经，右手用中单包裹于体侧。与器械护士清点器械、纱布、缝针、腔镜用带铅丝小纱布。连接好摄像系统、超声刀、电刀、吸引器等，调节好气腹压力，压力维持在12 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）～14mmHg。术中密切观察手术进展、病人的生命体征，尤其是二氧化氮分压的变化，因为手术时间较长，且都在气腹下操作，应注意防止病人发生酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭。台上医生用腔镜闭合器闭合食管前将胃管拔出，食管闭合后由巡回护士经口腔放置Orvil吻合器底钉座。从口腔放置Orvil吻合器的软管时先要吸净痰液，防止误吸，取下牙垫，放掉气管套管的气囊，碘伏消毒口腔，注意无菌操作，巡回护士在放置时动作轻柔缓慢，可请麻醉医师协助用视频喉镜直视下放置或用梨状隐窝压闭法放置［1］，放置方法同插胃管。放置时与台上医生协调一致，台上引出时，底钉座光滑面朝向咽后壁，吻合后腹腔冲洗防止感染。底钉座的中心杆与软管相连，将底钉座的软管通过口腔缓慢送至食管残端。台上医生用超声刀在食管闭合的残端开一小口将底钉座连接的软管引出。食管空肠吻合后经鼻腔插鼻肠管，作为术后胃肠营养，妥善固定。关腹前与器械护士清点物品。

2．2．2 器械护士配合 术前熟悉手术步骤，检查器械准备情况。手术当日提前20min上台，检查腔镜器械的完整性，将各种用物按顺序摆好，与巡回护士清点物品。术中灵活主动地传递所需手术器械。建立气腹时，递11号刀片，气腹针穿刺确认进入腹腔后连接二氧化碳（CO2）气腹管。分别置入10mm Trocar 3个，5mm Trocar 2个，备好锁扣夹、钛夹。行食管空肠吻合时，Orvil底钉座引导的胃管从食管残端引出时递0．25%的醋酸氯己定纱布擦拭，防止污染术野。吻合完成后，检查吻合圈是否完整。术中及时清理超声刀及电凝钩上的焦痂，每隔15 min将超声刀放入无菌盐水中激发超声刀清洗，激发时刀头打开，勿碰到金属容器壁。关腹前与巡回护士清点器械、纱布、缝针，防止物品遗留体腔。胃癌手术要注意无瘤原则，由于切口小、标本大的特点，器械护士要及时将切口保护器递给医生，防止切口种植。食管空肠吻合好后用38℃温纯化水冲洗腹腔，因纯化水的低渗作用可使腹腔内可能残留的肿瘤细胞吸水膨胀、破裂坏死、失去活性，避免肿瘤细胞在腹腔种植生长。

3 讨论

近年来，腹腔镜外科发展迅猛，已广泛应用于普外科系统各种手术［2］。腹腔镜胃癌根治术是近年来胃癌微创治疗发展较快的一项新技术，腹腔镜手术具有放大、深部易操作、能全面探查腹腔的优势。由于腹腔镜胃癌根治术难度大、操作精细，要求护士有高度的责任心和娴熟的腹腔镜手术配合技能。因此，器械护士和巡回护士必须熟悉手术步骤和各种器械的性能，才能确保手术的成功。腹腔镜胃癌根治术中的难点在于Orvil吻合器的使用。既往的传统吻合器是为开腹手术而设计的，在腹腔镜下无法进行食管空肠吻合。采用Orvil系统由巡回护士经口腔置入吻合器底顶座，而不是开腹采用食管荷包放置吻合器底顶座，简化底顶座置入的过程并缩短手术时间，是一项简单、安全、有效的腹腔镜食管空肠吻合技术。腹腔镜手术器械较多，要求护士有高度的责任心和娴熟的腹腔镜手术配合技能，熟悉各种器械的构造、拆卸、安装、性能及用途，术中密切注意器械的完整性，防止小零件遗失体内。腔镜系统安排专人管理，固定配合。术中止血使用的小纱布采用自制的含铅丝的小纱布，3cm×7 cm，可在X线下显影，使用更安全可靠，护士应严格执行清点制度，防止遗留体腔。

4 小结

使用Orvil吻合器可使手术过程更简易、安全，不易污染，病人术后恢复较快［3］。娴熟的手术配合使腔镜手术过程更流畅，提高了手术的成功率。

［1］ 贾梦醒，刘进．全身麻醉后梨状隐窝压闭法置入胃管的临床研究［J］．长沙医学院学报，2009，23（1）：61．

［2］ 郑民华，马君俊．腹腔镜在胃肠道手术中的应用现状与展望［J］．中国实用外科杂志，2005，25（10）：577－579．

［3］ 黄建平，刘岗，王菊凤，等．应用新型吻合器的腹腔镜贲门癌切除［J］．腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：36－37．