FAEV方案治疗高危耐药滋养细胞肿瘤病人的护理

张 箭

高危型耐药性妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor，GTT）的处理一直是临床难点问题，也是造成GTT病人死亡的主要原因。氟尿苷（FUDR）＋放线菌素D（ActD）＋足叶乙甙（VP16）＋长春新碱（VCR）方案（简称FAEV方案）是我院首创的新型方案，对于高危型耐药性GTT病人的治疗有满意的疗效。现将有关护理经验总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2006年10月—2010年10月我院收治且使用过FAEV方案的高危型耐药性GTT病人36例，年龄21岁～60岁，平均年龄35岁。24例已生育，12例未生育。改用FAEV方案时按照国际妇产科联盟（FIGO）2000分期评分标准进行评估，Ⅰ期4例，Ⅲ期3 2例；评分7分～1 8分，中位数为1 1分。病人开始改用FAEV方案时血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β－hCG）为12．3U／L～11732．3U／L，中位数为1 122．9U／L。

1．2 治疗方法 36例病人均给予FAEV方案化疗，每个疗程连续化疗5d，疗程间隔为21d。具体方案：FUDR 800mg／m2＋5%葡萄糖500mL，每日1次，8h匀速静脉输注；ActD 200μg／m2＋5%葡萄糖200mL，每日1次，静脉输注；VP16 100mg／m2＋生理盐水300mL，每日1次，静脉输注；VCR 2mg＋生理盐水30 mL，每个疗程第1天给药1次，静脉注射。病人出现Ⅲ度或Ⅲ度以上骨髓抑制时，即予粒细胞集落刺激因子（G－CSF）150μg／d～300μg／d皮下注射，直至白细胞计数连续两次≥10×109／L。病人血清β－hCG转为正常后，均予巩固化疗2个～4个疗程。

2 结果

24例（66．7%）病人使用FAEV方案后治愈，达到血清βhCG正常的疗程数为2个～5个疗程，共治疗5个～9个疗程。对FAEV方案耐药12例（33．3%）。其中1例病人采用FAEV方案后血清β－hCG达到正常，巩固化疗后随诊，停药8个月后复发，因难以耐受化疗而放弃治疗。7例改用足叶乙甙＋甲氨蝶呤＋放线菌素D／足叶乙甙＋顺铂（EMA／EP）方案后获得缓解；1例改用手术（肺叶切除）加放疗后缓解；3例换用多种方案均呈耐药，总疗程分别达28个、35个、62个，病情恶化，放弃治疗。本组病例接受FAEV方案的总疗程数为198个。

3 护理

3．1 心理护理 低危型非耐药性GTT病人预后良好，治愈率可高达95%以上，而高危型耐药性GTT病人的治愈率则仅为60%～70%［1］。故高危型耐药性GTT病人往往表现为不同程度的忧郁、焦虑、悲观、失望。本组病人此前均经历过化疗失败，多数病人有多种化疗方案失败史，对于进一步的治疗缺乏信心。FEAV方案为我院新创制的方案，系国内外首次报道，虽已取得良好疗效且在国际知名杂志发表相关文章，但病人对其仍较为陌生，缺乏信心。针对病人这一心理，医护人员加强宣教工作，除讲解有关背景资料外，尤其注重以治疗中取得疗效的实例鼓励病人。针对病人的具体情况，通过与家属的积极沟通，取得家庭成员的支持，为病人的治疗创造了良好的心理支持环境。经过心理护理和家庭支持，病人的心理状态有了明显的改善。

3．2 骨髓抑制的护理 与其他治疗GTT的化疗方案相比，FAEV骨髓抑制较为严重，尤其是对粒系和巨系的抑制较为突出。本组36例病人共接受FAEV方案化疗198个疗程，115个疗程（58．1%）因停化疗后出现Ⅲ度或Ⅲ度以上粒细胞减少而需使用G－CSF，其中31个疗程（15．7%）出现Ⅳ度粒细胞减少。112个疗程（56．6%）停化疗后出现不同程度的血小板减少，7个疗程（3．5%）出现Ⅲ度血小板减少，6个疗程（3．0%）出现Ⅳ度血小板减少。针对以上情况，病人应每隔2d进行血常规检查1次，当白细胞＜4×109／L，血小板计数下降至100×109／L时，应停止化疗，予以保护性隔离。本组病人在使用FAEV方案时，由于病人已经过多疗程化疗，骨髓增生能力低下，使用G－CSF的病人较多；另一方面，因为床位紧张，很多病人需在院外使用G－CSF。为保证医疗安全，医护人员加强了相关知识的健康教育，杜绝了G－CSF使用不当的发生。在护理措施方面，采取了预防并发症的措施：①病房勤通风，保持空气清新，谢绝探望，严格无菌操作；②病房每日1次紫外线空气消毒，用浸有苯扎氯铵的刷子湿式扫床，地面和墙壁用1∶400消毒灵消毒；③做好皮肤护理，加强会阴护理，勤翻身，防止压疮；④密切注意有无牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑及阴道出血，保持室内适宜的温度及湿度，静脉穿刺时慎用止血带［2］。

3．3 胃肠道反应及护理 FUDR是氟尿嘧啶的脱氧核糖核苷衍生物，在等摩尔剂量下，FUDR比氟尿嘧啶有更好的抗肿瘤活性，且毒性较轻［3］。将含FUDR的单药联合方案应用于GTT的治疗结果表明，含FUDR的化疗方案骨髓抑制重于含氟尿嘧啶的化疗方案，而胃肠道副反应（尤其是腹泻）则较轻。护理方面，除密切观察及早发现此类并发症外，还采取了下列措施以改善反应症状：①合理饮食，鼓励病人少食多餐，进食清淡易消化的高蛋白、高维生素和低脂肪食物；②合理使用镇吐剂，可选甲氧氯普胺针20mg肌肉注射或枢丹8mg静脉注射，均在化疗前15min给药；③呕吐严重者，可用维生素B60．1g于内关穴位注射，注意呕吐物的颜色、性质和量，及时倾倒呕吐物，并协助漱口；④腹泻病人要注意大便次数及性质，与伪膜性肠炎鉴别。本组病例共进行了198个疗程FAEV方案化疗，其中5个疗程（2．5%）出现严重的菌群失调性腹泻。经过积极治疗、护理后病情好转。

3．4 口腔溃疡的预防和护理 口腔黏膜溃疡是抗代谢药物的主要并发症之一，本组病例出现严重口腔黏膜溃疡的为6个疗程（3．0%），和文献报道相近［4］。护理措施：①化疗期间每天检查口腔卫生状况，进行口腔护理预防口腔炎；②嘱病人多饮水，以减轻药物对黏膜的毒性刺激，并促使代谢产物从肾脏排泄；③保持口腔清洁，进食前后30min用0．2%的呋喃西林溶液漱口，睡前用软毛牙刷清洁口腔；④出现口腔炎后不再使用牙刷，代之以棉签轻轻擦洗，每次清洁口腔后，用碘甘油或制霉菌素甘油涂于患处，防止真菌感染；⑤因口腔疼痛影响进食与睡眠者，可选用局部麻醉药含漱止痛，或给予全身止痛剂，在饭前或睡前使用［5］。

4 小结

截止2011年10月，全部病人随诊时间为12个月～62个月。24例以FAEV方案获得治愈的病人无复发表现，其中9例为未生育病人，4例在治疗后曾获得妊娠（2例足月顺产，2例人工流产），5例尚未解除避孕。7例改用EMA／EP方案后获得缓解的病人和1例改用手术（肺叶切除）加放疗后缓解的病人目前仍在随诊中。4例放弃治疗的病人失访。FAEV方案为高危型耐药性GTT病人的治疗提供了有效的新方法，治疗过程中除应用常规护理技术外，还应强调心理护理及副反应护理。

［1］ Lurain J．Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease［J］．Expert Opin Pharmacother，2003，4：2005－2017．

［2］ 洪凌，章鸣．滋养细胞肿瘤病人化疗的护理50例［J］．中国实用护理杂志，2003，19（11）：232．

［3］ Wan X，Xiang Y，Yang XY，et al．Floxuridine－containing regimens in the treatment of gestational trophoblastic tumor［J］．J Reprod Med，2004，49：453－456．

［4］ 万希润，杨秀玉，向阳，等．氟尿嘧啶脱氧核苷单药联合方案治疗妊娠滋养细胞肿瘤患者的疗效［J］．中国医学科学院学报，2003，25：410－413．

［5］ 崔玉伟．5－Fu持续化疗致口腔溃疡的临床观察及护理［J］．实用护理杂志，2002，18（2）：42．