ICU重症病人院内转运安全性的现状及研究进展

申小侠

ICU重症病人常因诊断和治疗的需要进行医院内转运（intra－hospital transport，IHT）。对于需要持续监护或维持生命体征的重症病人来说，转运途中发生并发症的风险增加，甚至死亡［1－3］。为了提高重症病人院内转运的安全性，减少不良事件的发生，现将重症病人院内转运安全性的现状及进展综述如下。

1 转运过程中的并发症

在转运病人过程中发生的加速运动、减速运动、体位改变等都可能会导致病人呼吸系统、循环系统、中枢神经系统和心理状态发生变化；同时，从ICU高效监护的保护性环境的改变、仪器设备的改变（如呼吸机）、噪音以及检查仪器本身带来的危害都会带来病人的生理上和心理上的不舒适［4］。文献报道病人病情因素、医护人员因素和设备药品因素都是转运中的危险因素，会带来相应的并发症［5－7］。Beckmann等［3］通过对澳大利亚37个ICU的病人转运途中发生的并发症进行分析，总结出重症病人院内转运途中常见的并发症，循环系统：高血压、低血压、心律失常、心脏骤停、死亡；呼吸系统：低氧血症、支气管痉挛、气胸、人工气道移位或脱落、分泌物堵塞；中枢神经系统：躁动、颅内压增高、癫痫；其他：低体温、出血；药品和设备障碍：急救药品不足、氧供不足、电量不足；人为事故：混淆病人、应急处理障碍。

2 转运决策与知情同意

重症病人转运的目的是使病人得到必要的诊治，但转运存在风险，因此，转运决策应充分权衡获益与风险。如果不能达到上述目的，则应重新评估转运的必要性［8，9］。对高风险危重病人进行预处理是降低风险等级、保障转运安全的重要举措［10］，涉及转运前病人各重要系统指标达到安全范围和相关的处理原则。通常，在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的病人不宜转运。目前医疗护理纠纷中，绝大多数纠纷不属于医疗过失，而是部分民众对医疗风险不认识、不承担的反应［11］。因此主管医师决定院内转运后，应将转运的必要性和潜在风险告知病人，获取病人的知情同意并签字。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救病人的生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下（如挽救生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

3 转运前的准备

3.1 与相关部门的协调与沟通 ①转运前转运医生应与接收部门联系并充分交流，做好立即手术或进行检查的准备［12］。②转运前转运护士应设计最佳路线，以快捷、不重复为主旨，估计至前往科室的路程和所需的时间，联系好运送的电梯，并熟知运送路程中途经的能提供抢救设备的科室，以备ICU病人运送途中需要就地抢救。③转运中家属的帮助是不可或缺的力量，易存在理解配合程度不够，搬运方法不正确加重病情的危险，因此转运前转运护士应与病人家属充分交流，告知正确的搬运方法，转运中通道有坡度时的处理方法以及转运中的其他注意事项［13］。

3.2 陪同人员的准备 有文献报道，虽然院内转运较院际转运更普遍，但却没有被给予相同程度的重视［14］。院际转运往往配备有受过专业训练的医护小组，而院内转运陪同人员却良莠不齐。有学者指出高达83%的严重转运并发症由人为因素导致，因此对参与转运的医护人员应有严格要求［15］。一般推荐至少两人陪同转运［12，16］，至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医生或其他专业人员（如呼吸治疗师、普通登记护士等）。病情稳定的重症病人，可以由受过专门训练的护士完成；病情不稳定的病人，必须由1名ICU医师或接受过气道管理、高级生命支持的医师参与转运。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备。

3.3 病人的准备 准备工作包括：①检查是否佩戴腕带，对于意识清醒病人应充分解释以减轻焦虑。②根据检查要求进行相关准备，如需行 MRI前应去除所有金属物品。③呼吸道准备［17］：保证气道通畅，备口咽通气道和简易呼吸球囊，必要时携带气管插管用物。呼吸困难病人应预先行气管插管。对于已有气管插管病人应检查插管的深度是否适宜并记录距门齿的刻度；检查插管是否妥善固定；检查气囊的压力是否适宜；充分吸净口咽、鼻及气道内的分泌物。对无条件配备便携式吸痰器的医院应准备50mL注射器和吸痰管。④循环准备［17］：保证有通畅的外周留置针或中心静脉置管静脉通道；有创测压通路应置于显眼处。⑤管道准备［17］：检查各引流管、胸管、胃管等是否通畅；妥善固定；清空尿袋和引流袋；暂时不用引流者可先夹闭引流管。⑥体位准备［18］：一般取平卧位或适当抬高头部，昏迷病人头偏向一侧；下肢损伤病人适当抬高15°～20°，以减少出血、水肿造成的胀痛不适；颅脑损伤病人则应垫高头部，并用沙袋固定头部以减少震动和损伤；对气胸和腹部损伤的病人可用被褥或大衣垫成半卧位；对于高位截瘫的病人，除取平卧位外，还应注意保持头部的稳定；脊柱受伤的病人应平卧于硬板床上，搬运时注意保持躯体一致，防止扭曲。疑有颈椎损伤病人应使用颈托，搬运时专人固定颈部。⑦相关病情的预处理［17］：躁动病人应根据病情处理导致躁动的原因，正确使用镇静剂以避免加重缺氧、意外拔管、挣脱静脉留置针和测压管道等，保证转运车有护栏，行保护性约束。外出血病人应行有效包扎止血及输血，失血性休克病人扩容，心力衰竭病人微量泵调整血管活性药物。脑外伤病人应尽量去除增加颅内压的因素，包括转运前吸净痰液，控制烦躁，转运中给予抬高床头、妥善约束，必要时使用脱水剂等。处理病人的异常血气、化验等，如严重的酸中毒未能纠正会影响到转运过程中的通气。

3.4 仪器设备和急救药品的准备 ①转运监护仪和供氧装置是必备设备，其他包括便携式吸痰机、多功能除颤起搏器、微量注射泵等。Beckmann等［3］对于 AIMS－ICU（australian incident monitoring study in intensive care unit）数据库的相关资料分析发现，1993年—1999年7年间，总共176份报告记录191次不良事件，涉及37个ICU。其中39%涉及仪器问题，包括电池电量和电源供应、呼吸机和监护设备等。供氧装置对于一般重症病人转运途中可用氧气袋，携带简易呼吸球囊备用；对于严重缺氧、呼吸机辅助通气的病人，应使用便携式呼吸机，呼吸机应具备基本呼吸模式及其他主要参数，并具有气道高压报警及脱管报警。转运前应检查呼吸机、微量泵等转运中使用仪器的蓄电池情况，以保证电量充足。②基本复苏药品如肾上腺、阿托品和抗心律失常药是必备药品。特殊情况下，应携带镇静或麻醉止痛药。有些需持续静脉泵人的药品也应携带。③检查转运工具的性能，确保转运工作的安全。尽量以整床转运，以避免多次搬动造成管道脱开等。

4 转运中的病情观察及护理

4.1 严密观察病人的病情变化，注意监测重要的原发病和并发症 转运中，护士应全程陪同，始终站在病人的头侧，随时观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。同时注意结合简单易行的体格检查综合分析［19］，简单的体格检查还可以发现仪器误差带来的误导，如脉率、脉搏强度、四肢末稍温度及毛细血管充盈时间可以大致反映出病人循环功能及外周脏器灌注情况；皮肤黏膜颜色变化、有无发绀、呼吸运动状态及双侧呼吸音检查结果可以简单评价病人呼吸功能情况。转运中重视病人的主诉，及时发现问题并及时处理，如颅脑损伤昏迷的病人，途中重点观察瞳孔的变化及对光反射，同时注意有无呕吐等颅内高压症状；外伤及骨折出血的病人要注意观察伤口包扎敷料渗透情况，骨折同侧肢体的血液循环情况；内出血的病人有无休克发生，重点观察病人的皮肤湿度、意识状况等［20］。

4.2 保持呼吸道通畅和呼吸机 正常运行转运中随时注意病人的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏向一侧，随时清除呼吸道的分泌物。如中毒、颅内高压的病人防止呕吐物引起窒息；舌后坠者采用通气导管；呼吸困难者予以氧气吸入。严密监测机器的工作状况，检查各部件衔接情况，监听运转声音，及时判断和排除故障。密切注意病人的自主呼吸、频率、节律和呼吸机是否同步，机械通气后通气量是否恰当。如病人安静，呼吸平顺，生命体征监测平稳，表明自主呼吸与机械同步，通气状态良好；如出现烦躁，则应及时报告医生，仔细查找原因，包括自主呼吸与机械通气不协调，或是通气不足、痰堵等原因，此时应及时停下，清除痰液或调整呼吸参数，待情况稳定后再继续转送；保持呼吸机与平车之间的距离合适，保证呼吸机管道密闭通畅，不漏气、不扭曲、不脱落、不阻塞，避免其他硬物划破管道及呼吸机过度震动造成通气障碍；随时观察呼吸机运转、电池电量和氧气的剩余等情况，做好相应准备［21］。

4.3 保持各种管道的通畅 保持静脉输液的通畅，尤其是多发伤病人，往往伴有不同程度的低血容量性休克，应防止搬动过程中由于体位变化引起重要器官灌注不足［22］。保证各引流管通畅。妥善同定，安全放置，管道长短适宜，防止因病人烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞等，必要时可采用约束带交叉固定。气管插管的病人应保证足够的氧气，用简易呼吸气囊辅助呼吸不中断。

4.4 保暖和安全转运 病人时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，告知家属勿因担心病人受凉误将被褥覆盖气管切开处。昏迷及躁动病人除担架护栏外应加绷带固定，防止坠落。搬运病人时医护人员注意动作轻稳，协调一致。转运中注意行进的速度，保持车速平稳，防止颠簸，保护病人的肢体勿超出转运床，防止平车撞击门、墙等物，确保病人安全、舒适。搬运时注意保护病人隐私。

4.5 做好心理护理 心理护理在病人转运中起着重要作用，病人受伤或生病后往往会产生恐怖、紧张、烦躁情绪，及时予以心理安慰和指导［18］。对意识清醒但不能说话的病人，护士可用手势、眼神、写字等方式与病人交谈，了解病人的病情和需要［23］，尽量满足其合理要求。

4.6 转运中记录 完整的文件记录会给下一步抢救治疗提供一些必要的数据。护送病人检查时应在离开和返回时记录，转运途中每10分钟记录1次，病情变化或执行操作、用药等处理时随时记录［19］，记录内容包括病人的监测指标数值、意识活动状态、检查或治疗期间情况以及转运过程中发生意外的救治等。4.7 转运中出现严重并发症的处理 途中一旦出现严重并发症 应就地抢救并及时与有关科室联系，以便得到专科救治。如出现心跳呼吸骤停，立即电除颤、紧急心肺复苏术、气管插管接简易呼吸囊辅助通气，遵医嘱使用急 救药物处理。对出现呼吸困难者立即取半坐卧位，清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，调高氧气流量 ，机械通气病人正确调节呼吸机各参数，密切观察病人呼吸情况。出现颅内压增高立即遵医嘱予甘露醇快速静滴，以降低颅内压，减轻脑水肿，并且让病人头偏向一侧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅［24］。

5 展望

转运ICU重症病人不是简单的转运过程，而是监护治疗连续的过程，是随时都有风险的过程，成功转运病人的关键在于正确进行转运决策、充分做好转运前的准备和加强转运途中的病情观察及护理等措施，以保证病人安全顺利到达目的地。目前“转运医学”已成为涵盖了重症病人搬运和转运各方面的专业术语，转运医学也越来越受到重视［25］。国外已有许多关于院内转运的指南并已有文献报道转运评估核对单可以大大降低转运风险，转运评估核对单包括了转运前、转运中、转运后有助于降低转运风险的各项要点，因此不应过于笼统，也不宜过于详尽［4，18，26］。目前国内院内转运的现状仍然良莠不齐，文献报道在院内转运中应用临床路径、模式化护理、预见性护理和风险管理，均是在对如何提高重症病人院内转运安全性的探索［27－29］。各医院如何结合自身的实际条件制定相应的转运细则，规范转运流程仍然面临着许多挑战。

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