达芬奇机器人联合折刀位直肠癌腹会阴根治术的护理配合

吕德珍，赵 玉，苗素琴

腹腔镜直肠癌手术的安全性及可行性已得到广泛认可，对于低位无条件保留肛门的直肠癌及肛管癌，腹会阴切除术仍是主要的手术方法。腹腔镜联合折刀位直肠癌腹会阴根治术相比传统截石位手术会阴部出血及术后渗出更少，具有一定优势。而达芬奇机器人因其三维立体视野，全方位手腕动作的精细及缝合操作的灵活性使得其在腹部操作时优于腹腔镜。2010年9月—2012年3月我院对76例低位直肠癌病人先折刀位行会阴部手术，再平卧位用达芬奇机器人行腹部手术，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组76例，男49例，女27例；年龄44岁～65岁。均采取折刀位行会阴部手术，再平卧位用达芬奇机器人行腹部手术，采用全身麻醉＋硬膜外麻醉，手术时间4h～5h。病人取折刀位，常规碘伏消毒皮肤，铺无菌巾。7号丝线缝合肛门1周，结扎闭锁。以肛门为中心，前方从会阴中心开始，后方至尾骨尖做梭形切口。电刀切开皮下组织，将肛门向上方提起，贴近尾骨尖切断肛门尾骨韧带，贴近骨盆切断两侧肛提肌。离断前方直肠尿道肌。将游离的直肠用无菌手套包扎，还入腹腔，创面彻底止血，留置穿刺性负压引流球，逐层缝合会阴部。病人改平卧大字位，从脐下戳孔建立气腹，置入达芬奇机器人专用30°镜头，直视下分别于右下腹麦氏点及其左下腹对应点、左腹直肌外缘平脐处分别戳孔，置入操作器械。严格按照腹腔镜TME原则进行手术操作［1］。用机器人专用电钩分离出直肠上动脉和静脉，并于根部用钛夹分别夹闭、切断，清除血管周围的淋巴组织和脂肪组织。分离并切断乙状结肠系膜至距腹膜反折上约1cm处取出标本，仔细止血，清点纱布及其手术用物无误后，撤出机器人专用器械。于左下腹取圆形切口3cm行乙状结肠造口，封闭腹壁戳孔，凡士林纱布覆盖造口。术中麻醉满意，手术顺利，出血50 mL～8 0mL，术后病人入监护病房。切除标本送常规病理检查。

2 护理配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前1d下午，巡回护士到病房床边访视病人，了解病情，评估病人的心理状态，加强心理护理，解除或减轻病人各种消极的心理负担。同时向病人介绍达芬奇机器人手术的优势，告知病人手术时间及术后疼痛情况，增强病人的安全感和信任感，顺利度过围术期。

2.1.2 术前准备 常规开腹器械1套；达芬奇机器人专用镜头和专用电钩各1个、无损伤宽口钳两把、器械臂保护套3个、镜头臂保护套和镜头光缆线保护套各1个、强生12mm穿刺器2个、普通腹腔镜器械1套；折刀位软垫以及约束用具各1套、侧卧位辅助用具1套。

2.2 术中配合

2.2.1 折刀位会阴部手术配合 病人入室后，巡回护士核对病人各项手术信息，建立静脉通道，协助麻醉医生进行麻醉，并为病人导尿。将病人体位摆放为折刀位，使用体位硅胶软垫保护，四肢分别用约束带固定，头部使用硅胶头圈固定，头偏向一侧，眼睛涂抹金霉素眼药膏后用无菌输液贴膜保护，同时注意用减压贴保护受压的耳郭。由于术中床头调至约30°，需使用摆放侧卧位的一套辅助用具固定双肩，以防上身下滑而坠床。

2.2.2 大字位腹部手术配合 会阴部手术完成后，将病人的体位改为仰卧“大”字、头低脚高位，重新消毒、铺单。巡回护士连接手术机器人各系统，开机自检，器械护士正确连接各种仪器，使之处于工作状态。术中及时调节术野的亮度和气腹机的压力在13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～15mmHg［2］，并严密观察病人的各项生命体征和尿量，检查静脉通道，保证液体的通畅以及物品及时供应。器械护士用无菌保护套套好机器人两条机械臂、一条镜头臂以及镜头光缆，与巡回护士共同调节镜头白平衡以及焦距。协助手术医生消毒铺单，连接机械臂，并与巡回护士认真清点手术用物。主刀医生在操作台进行手术操作时，器械护士应通过摄像系统了解手术进展，术中镜头模糊时及时用80℃～90℃热水擦拭［3］。由于术中会使用若干小纱布放于腹腔内压迫止血，故在手术结束之前，确保小纱布的数量正确无误。

3 体会

由于对直肠癌腹会阴手术先以折刀位行会阴部切除，再调整为平卧位行达芬奇机器人腹部操作。虽然术中调整体位需消耗一定时间，与传统截石位手术相比，手术时间并无优势，但会阴部出血量及并发症明显减少，盆底渗出明显减少。用达芬奇手术机器人进行腹部操作，视野更为清晰，能更好地保护盆底神经，360°手腕活动度使缝合更为精细。由于术中需更换体位且使用器械及用物较多，巡回护士和器械护士应密切配合，提前备好手术所需用物，术中仔细清点敷料和缝针。翻台过程中，需严格执行无菌操作。摆放折刀体位时，需合理使用硅胶软垫和减压贴，防止压疮的发生。由于达芬奇机器人专科操作性强，配合护士必须有手术机器人上岗证，术中严格按照操作规程执行各项操作，确保机器人系统的正常使用。

［1］中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）［J］.中华胃肠外科杂志，2009，12（3）：310－312.

［2］赵悦，李丽霞，吴佳伟，等.全机器人心脏手术新技术的应用与效果［J］.护理管理杂志，2008，8（7）：45－46.

［3］李丽霞，赵悦，宋烽，等.全机器人系统手术的护理管理［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：360－361.