三维适形放疗联合超声聚焦刀治疗原发性肝癌的观察与护理1）

罗 红，周世琼，周 莉，任 荣，凡哲梅，李晓琴，刘永芳

三维适形放疗（3DCRT）是20世纪90年代初发展起来的放疗技术，其优点是依靠X线计算机断层扫描（CT）、磁共振检查（MRI）或正电子发射计算机断层照相（PET）等影像技术及先进的计算机三维治疗计划系统，使放射线在体内高剂量分布与肿瘤的形状在三维空间上一致，从而使放射剂量主要集中在肿瘤区内，而周围正常组织仅受到小剂量照射，因而可明显提高肿瘤区域的照射剂量，却不造成周围正常组织的损伤，能明显提高放疗的疗效［1］。但由于肝癌细胞中存在较多对放疗不敏感的乏氧细胞、S期细胞，特别是巨块型肝癌肿瘤中心常常有坏死情况，故三维适形放疗后部分病人出现了肿瘤中央区域的局部复发［2］。高强度聚焦超声肿瘤治疗技术（HIFU）又称“超声聚焦刀”，是将超声能量聚焦于某一点（焦域）上产生高温（70℃～110℃），利用高温、空化效应等生物学效应破坏肿瘤组织，造成肿瘤组织凝固性坏死，产生不可逆性破坏，从而达到治疗肿瘤的目的。它既能杀灭肿瘤细胞，又不伤及肿瘤周围的正常组织，对于早期肝癌及不能手术切除的晚期肝癌均可实施治疗。然而，由于超声波不能通过肋骨［3］，且超声难以发现游离的癌细胞或亚临床灶，在原发性肝癌治疗中尚存缺憾。根据有关研究结果表明［4］，将热疗与放疗联合应用，可以克服放疗和热疗间的缺陷，起到优势互补、协同增敏的作用。我院自2005年4月以来，采用3DCRT联合HIFU热疗，治疗原发性肝癌34例，取得较好的效果。现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年4月以来，接受3DCRT联合HIFU热疗的34例病人中，男20例，女14例；年龄34岁～65岁（45.6岁±11.1岁）；29例有肝穿刺病理检查或细胞学检查结果，其他5例临床诊断为原发性肝癌；肝细胞肝癌26例，胆管细胞癌8例，均为单发；肿瘤直径＜3.0cm 12例，3.0cm～5.0cm 20例，5.1cm～7.0cm 2例；Ⅰ期19例，Ⅱ期15例；均为初治病人，卡氏功能状态评分（KPS）≥70分。

1.2 方法

1.2.1 治疗设备 北京源德生物医学工程有限公司生产FEBBYO2型高强度聚焦超声肿瘤治疗机，北京大恒医疗设备公司Star2000三维治疗计划系统和医科达SL－15型医用直线加速器及相关配套设备。

1.2.2 治疗方法 应用3DCRT联合声像图引导定位、实时监控HIFU治疗。3DCRT采用15MVX射线，计划靶体积（PTV）＜125cm3者，单次剂量3Gy～4Gy，每周5次，总剂量45Gy～56Gy；PTV≥125cm3者，单次剂量2Gy～3Gy，每周5次，总剂量45Gy～60Gy。超声聚焦刀治疗每周2次，两次中间间隔72h。

1.3 护理

1.3.1 治疗前的准备

1.3.1.1 心理护理 3DCRT联合HIFU治疗肝癌是一项新技术，为了消除病人担心治疗会有危险、治疗中疼痛及对治疗产生的疑虑［5］，治疗前需主动向病人及家属介绍相关治疗的知识和必要性，使病人了解其过程，明白该方法具有无创性、安全、有效的特点，可对体内癌块进行完整切除，治疗过程中无疼痛、危险性小、并发症少，从而消除病人的紧张情绪，配合医护人员进行治疗，树立战胜疾病的信心。

1.3.1.2 皮肤护理 为减少超声波的折射、反射，增强聚焦的准确性，治疗前1d嘱病人洗澡，以清洁皮肤。治疗时对治疗部位及周边10cm的皮肤用75%乙醇擦拭，以脱去皮脂，然后予透明薄膜覆盖，以隔绝空气。嘱病人保持治疗部位皮肤干燥，内衣选用纯棉原料，宜柔软、宽大。有痒感勿用手抓，可用手轻轻拍打。

1.3.1.3 胃肠道准备 为减少肠道气体对超声波的影响，治疗前3d禁食易产气食物（如奶类、豆类、饮料等），术前禁食12h、禁饮4h，必要时进行清洁灌肠。

1.3.2 治疗中护理

1.3.2.1 体位护理 体位固定情况直接影响照射部位的准确性，也直接影响治疗效果。协助病人使治疗部位尽可能接近聚焦超声探头。为防止血管、神经和皮肤长时间受压受损，而造成循环障碍、神经功能障碍，根据病人胖瘦选用吊带、砂袋或海绵软垫等固定体位，在保证治疗部位准确的基础上，注意病人是否舒适、安全。治疗期间嘱病人平稳呼吸，不能擅自挪动体位，如有任何不适或想更换体位、活动肢体等应告诉护士处理，以确保治疗部位的精准及治疗的顺利进行。

1.3.2.2 观察水囊水位、水温和水质的变化，防止皮肤灼伤治疗过程中，观察水位，确保治疗区域的皮肤必须在水平面以下，30min测水温1次，水温应维持在35℃～38℃，当水温超过38℃时，应及时更换水囊脱气水或加快水循环，以降低水温，防止皮肤灼伤。当水中有气泡或皮屑过多时，应及时更换。

1.3.2.3 监测生命体征，及时发现异常情况 HIFU不需要麻醉，病人始终处于清醒状态。护士应随时观察病人的面部表情，主动询问病人有无不适，局部有无疼痛、烧灼、针刺及其他异常感觉，必要时可以放一些轻音乐以分散病人的注意力，同时给予心理支持，使手术顺利进行。由于治疗中需要较长时间固定体位，加之部分病人可能体质较弱，因此必须严密监测病人的生命体征，如发现病人有异常情况应及时报告医生，并给予及时处理。

1.3.3 治疗后护理

1.3.3.1 急性不良反应护理 病人经治疗安全返回病房后，密切观察病人的精神状况和体温、脉搏、呼吸、血压的变化；观察皮肤及邻近组织器官损伤情况；并做好基础监测。4例病人治疗后出现轻度发热、恶心、呕吐、精神不振、乏力、食欲减退等，应首先考虑为联合治疗的急性放射反应，嘱病人保持情绪稳定，加强营养，提高机体免疫力，以减轻机体对放射线反应的程度。12例病人在放疗早期出现肝区疼痛，轻度疼痛者采用身心治疗法，如用健康教育、心理咨询或让其参加适当娱乐，如玩扑克、听音乐等以分散注意力；中度疼痛与重度疼痛病人，配合临床医生采用三阶梯止痛方法，坚持按阶梯服药、非注射途径给药、按时给药、个体化给药及注意具体细节等5项原则，予以及时治疗与护理。12例病人疼痛均得到有效的控制。13例病人出现一过性转氨酶升高，遵医嘱予以康艾、甘利欣静脉输注及口服护肝灵片等，并嘱病人多休息，经积极护肝对症支持治疗后恢复正常。3DCRT联合HIFU治疗后常见的并发症是治疗区皮肤红肿，给予间歇性冰敷，冰敷时间根据皮肤颜色、皮肤温度调整，一般每次10min～15min。本组2例发生浅Ⅱ度皮肤灼伤，给予烧伤膏治疗后好转。

1.3.3.2 出院指导 病人接受治疗后，体质有所下降，出院后嘱其注意休息，增加营养，避免受凉，不适随诊。并向病人及家属交代清楚复诊的时间，治疗结束后3个月复查腹部CT，以评价治疗效果。治疗后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、腹部CT和腹部B超。

2 结果

2.1 近期疗效 根据世界卫生组织（WHO）疗效评定标准，完全 缓解24例（70.59%），部分缓解9例（26.47%），稳定1例（2.94%），有效率97.06%。

2.2 生存情况 1年、2年、3年生存率分别为91.18%、85.29%和58.82%；5年生存率为17.60%（6/34），平均生存时间11.9个月。

2.3 不良反应 发热4例，转氨酶升高13例，肝区疼痛12例，皮肤灼伤2例。不良反应一般在治疗后1周内出现，平均持续时间6d～7d。

3 讨论

3.1 3DCRT＋HIFU治疗原发性肝癌的机制 HIFU属超高温治疗技术，能在0.5s内迅速将目标区域组织温度骤升至70℃～110℃，使细胞内蛋白迅速出现凝固性坏死（肿瘤细胞致死温度的临界点在42.5℃～43.0℃，而正常细胞则为45.0℃），对于肝脏组织而言，局部温度超过58℃即可致组织凝固性坏死，杀灭肝肿瘤中对放疗不敏感的乏氧细胞、S期细胞，且不受肿块大小、形状的限制，对巨块型肝癌效果亦佳。而3DCRT由于高能X线良好的穿透性和适形度，可弥补HIFU治疗中肋骨对超声波的反射所造成的不足。用HIFU杀灭实体癌，用3DCRT放疗或抑制超声无法观察到的游离癌细胞或亚临床灶，从而达到取长补短的作用。

3.2 3DCRT＋HIFU治疗原发性肝癌取得较好的近期疗效我院用3DCRT＋HIFU治疗原发性肝癌病人34例，取得较好的近期疗效。治疗结束后3个月CT复查，总有效率97.06%；随访1年、2年、3年、5年总生存率为91.18%、85.29%、58.82%和17.6%，平均生存时间11.9个月。

4 小结

3DCRT＋HIFU治疗为非手术治疗的病人，提供了一条新的治疗途径，该方法不良反应较轻，一般病人均能耐受，不影响正常工作和生活［6］。治疗过程中，配合医生对病人实施详尽、规范的护理，为安全、顺利、成功地完成对肝癌病人的治疗，提供了保证。该方法并发症少、恢复快，但仍有许多护理问题有待研究和完善［7］。如何将现有的治疗方法（如3DCRT、HIFU）与传统的综合、序贯的治疗手段有机地结合起来，达到治疗效果叠加，而副反应不增加的效果，还需进一步探讨。

［1］高金玲.三维适形放疗病人增强CT定位的护理［J］.全科护理，2012，10（11B）：3034－3035.

［2］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2008：308.

［3］潘春华，罗荣城.高强度聚焦超声治疗肿瘤原理及应用原则［J］.中国肿瘤临床，2003，12（9）：530－533.

［4］汤钊酋.现代肿瘤学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：482－483.

［5］严洁，邹正霖，汪代杰.高强度超声聚焦刀治疗病人的心理护理［J］.西部医学，2009，21（2）：317－318.

［6］柯庆华，刘敏，付国权，等.三维适形放疗联合超声聚焦刀治疗肝癌42例疗效观察［J］.实用癌症杂志，2007，22（3）：295－297.

［7］李同玲，李云龙.高强度超声聚焦刀（HIFU）治疗肝癌的护理［J］.护士进修杂志，2010，25（6）：550－551.