皮肤软组织扩张术后常见并发症的研究进展1）

于方方，付菊芳

自1976年可控制的扩张器成功应用于临床后，皮肤软组织扩张术在烧伤、创伤后的修复重建、器官再造及整形美容等方面的应用也越来越广泛［1，2］。因其扩张后的皮肤的颜色、质地、组织结构等与临近皮肤相似，较少产生供区缺损及继发畸形，越来越受到整形科的青睐，但因其在扩张过程中扩张时间长、操作复杂、影响因素众多，致使其并发症的发生率上升。现就近年来关于临床上使用皮肤软组织扩张术后常见并发症已发表的国内外文献综述如下。

1 皮肤软组织扩张术的概念及临床意义

1.1 概念 皮肤软组织扩张术简称“皮肤扩张术”，是指将皮肤软组织扩张器置入正常皮肤软组织下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，用以增加扩张器容量，使其对表面皮肤软组织产生压力，通过扩张机制对局部的作用，使组织和表皮细胞分裂增殖及细胞间隙拉大，从而增加皮肤面积［3，4］。

1.2 应用皮肤软组织扩张术的临床意义 皮肤软组织扩张术能提供与受区组织色泽、质地、厚度相近的皮肤组织，而且可以最大限度地减少供区的损害，对体表器官缺损、先天性畸形、瘢痕修复等达到前所未有的治疗效果［5］，被誉为继显微外科技术之后的又一里程碑。肖汉等［6］研究报道，皮肤软组织扩张术是整形外科领域中一项革命性成果，对于推动现代整形外科的发展发挥了十分重要的作用。

2 皮肤软组织扩张术后常见并发症及护理

2.1 扩张器外露 鲁开化等［7］报道，扩张器外露在各种并发症中发生率最高，就部位而言，颈部外露率最高［8］。扩张器外露多发生在扩张器注水期间，主要由于伤口愈合不好，拆线过早，包膜增厚局部皮肤不扩张及扩张速度过快等造成［9］。因此，在扩张器注水治疗期间可以建立注水治疗手册，认真记录注水的时间及每次注水的量，切口愈合前不要急于注水扩张，首次注水不可过多，一般为扩张器容量的10%，以后每次向扩张器内注射的量取决于皮肤的松弛度［10］。注水时防止针头刺破扩张器；指导病人穿着宽松棉质开衫，避免脱衣时摩擦局部皮肤；同时，要做好“五防一注意”，即防碰撞、防受压、防冻伤、防蚊虫叮咬、防皮肤破溃，注意观察局部反应［11］。从术者的角度来讲，葛颖等［12］研究显示，可以在缝合方法和切口方向上有所改进，尽量采用与扩张器的长轴垂直的切口，也可以起到预防这一并发症的作用。

2.2 感染 扩张器感染的发生率在各种并发症中占第2位［13］，其发生与切口附近存在感染灶、无菌操作不严格等因素有关。轻度感染表现为扩张器周边局部色红、触之温度高，外置注射壶出皮孔处有淡黄色的液体流出。中度感染表现为扩张器周边局部红、热、轻微痛，挤压扩张器时导管出孔处有少量黏稠液体流出。重度感染表现为扩张器周边局部红、痛，引流物金黄色、脓性，体温在39℃以上［14］。预防措施：手术前按照严格的无菌手术要求准备术区皮肤，瘢痕凹凸处积垢较多，一定要清洗干净；术中及注液过程中的无菌操作也至关重要，在注水过程中要尽量将注水期间延长，减少注水次数［15］，每周注水1次或2次为宜，频繁地注水可增加感染的概率；术后更换引流装置时避免引流液倒流，避免污染引流管接头处，注意观察病人体温的变化，切口局部有无红肿、疼痛、皮肤温度升高等症状［16］；合理应用抗生素控制感染，避免耐药［17］，必要时留取分泌物，做细菌培养及药物敏感试验，静脉应用敏感抗生素［14］。

2.3 血肿 血肿是皮肤软组织扩张术早期的并发症，多发生在术后3d之内［18］。血肿的共同症状是引流液呈血红色，引流量与扩张器大小不符，短时间内突然增加，术区局部肿胀，剧烈疼痛，不能忍受。血肿的原因多是由于术中因切口小且在盲视下操作容易导致止血不充分以及引流管拔除过早或者引流管不通畅所致［19］，因此术中要注意彻底止血，放置引流管并保证引流效果［20］。蔡艳丽等［21］根据手术的不同部位提出了预防措施，术后护士除了对伤口引流管及全身反应的密切观察外，对于面颈部埋置扩张器，应嘱病人以流食为主，减少咀嚼，说话和面部表情以及避免情绪激动，必要时术后24h内禁食水；对于躯干和四肢埋置扩张器者在拔出引流管之前局部肢体应制动，卧床休息，减少活动，局部避免受压，护士应向病人与家属做充分讲解，避免诱因发生，减轻病人及家属担心、紧张的心理，保持情绪稳定，以免活动影响伤口愈合或皮瓣成活效果。在术后3d之内，应重视病人术区疼痛的主诉，评估其对疼痛的耐受程度，慎重给予止痛药物，以免掩盖血肿症状。一旦发生血肿，较小时多能自行吸收，如局部青紫肿胀明显时应及时取出扩张器，彻底冲洗止血后再重新放置［22］。

2.4 注射壶渗漏 Cunha等［23］研究表示，渗漏常常由于注水操作不当和扩张器质量引起，如注射壶上、下层之间粘接不牢、注射壶与导管连接处粘接不牢，在注水压力较大时发生连接处缝隙渗漏；注水时因注射针头反复穿刺注射壶的同一部位而致注射壶渗漏；注水操作时用力过大、过猛，注射针头遇注射壶金属阀形成微小针钩而致注射壶渗漏［24］。因此，为预防注射壶渗漏，Baser等［25］强调扩张器置入时，应仔细检查扩张器质量是否有缺陷存在；吴媚等［22］报道可采用4号半针头穿刺，穿刺时动作要轻，有落空感时即可，不可用力过大，造成针头损伤形成倒刺从而在拔针时损伤注射壶；每次注水操作时，尽可能避免同一部位反复穿刺，避免形成注射壶局部薄弱点；对已发生渗漏的注水壶可以选用α－氰基丙烯酸乙酯进行修复［24］。

2.5 局部血液循环障碍 王晶等［26］研究表示，每次注液量过多，使扩张囊内压力过高，压迫血管，可造成局部血液循环障碍。张茁［27］研究报道，每次注水量一般约为扩张器额定容量的10%～15%，根据扩张皮瓣指压充血反应和病人的痛觉决定。注水后皮肤指压充血反应4s～5s恢复，病人稍感疼痛即可，如扩张皮瓣15min～20min仍然苍白，应适量回抽部分生理盐水。护理中注意保护局部勿受外界持续性压迫和摩擦，以避免皮肤组织坏死，注液时注意阻力大小，观察局部皮肤血液循环情况，注液后更应重视病人的主诉，了解局部有无肿胀或疼痛［28］。

2.6 扩张器不扩张 任书信等［29］认为，扩张器不扩张主要是注射壶漏水，其次是注水过程中刺破扩张囊及导管折叠。在扩张器置入前认真检查扩张器是否渗漏及破裂，有关注射壶渗漏的叙述已在前文提到，注意注射壶导管不要成锐角或打折，放置部位离囊要有一段距离，防止囊扩张后注射壶注水时刺破扩张囊［30］。

2.7 注射壶倒置 李玲等［31］研究表示，在注水扩张时，如果注射针头不能刺入注射壶，注射壶置入区手感平坦，无正常隆突感，则可判断注射壶翻转。扩张器注射壶倒置与扩张器的埋置部位及手术操作有关，常发生在面颈部，可试行手法复位［32］，如不成功可行切开复位术，同时教育病人避免因活动导致扩张器注水壶倒置。若注射壶位置难以查寻，可行局部X线检查，明确注射壶位置。

2.8 疼痛 在扩张过程中局部疼痛是常见并发症之一，多见于头皮、额部和四肢。注液扩张后期每次注水后可发生剧烈疼痛［33］，注水后30min后疼痛应消失，若持续1h以上则提示有局部缺血，可及时抽出囊内适量液体［34］，同时安抚病人，进行心理支持，取得病人配合，必要时应用止痛药物。

综上所述，皮肤软组织扩张术因其可以促进皮肤生长，满足各种皮肤缺损病人的需要，临床应用广泛，但其术后并发症较多，也给治疗带来一定影响，陈荣亮等［35］在总结皮肤软组织扩张术并发症的特点时指出，颈部并发症发生率明显高于其余部位，这就要求我们在颈部扩张术时尤其要注意。在以后的临床工作中，针对这些并发症，术者要不断积累临床经验，改进皮肤软组织扩张术的操作方法；护理人员要密切观察及精心护理，严格无菌操作，主动与病人沟通，加强对病人的健康指导；病人要听从医生及护理人员的忠告，加强自身保护，增强自我管理意识，及时发现和处理隐患，尽最大可能减少并发症的发生，提高皮肤软组织扩张术的治疗效果。

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