曹德乾,黄光富
(1.遵义医学院,四川 遵义 563000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科,四川 成都610072)
创伤性后颅窝血肿是一种特殊类型的颅内血肿,约占颅内血肿的2.6%~6.3%[1]。因其特殊的解剖结构,较易引起急性梗阻性脑积水及枕骨大孔疝,导致中枢性呼吸、循环衰竭,死亡率高达15%~25%[1]。2010年5月至2012年5月四川省人民医院神经外科共收治外伤性后颅窝血肿23例,现总结报道如下。
1.1 一般资料 本组男14例,女9例,年龄2~65岁,平均年龄32.4岁,其中14岁以下4例,60岁以上1例。致伤原因:车祸伤12例,坠落伤7例,打击伤2例,跌伤2例。均为枕部或者枕顶部受力。入院后有头痛、呕吐18例,颈项强直12例,小脑共济失调5例,双侧锥体束征阳性4例。按格拉斯哥昏迷评分:轻型(13~15分)9例,中型(8~12分)11例,重型(3~7分)3例。后颅窝血肿约5~36 ml,平均12 ml。19例均已在院外行颅脑CT检查,后颅窝硬膜外血肿15例,硬膜下血肿2例,小脑挫伤伴血肿2例,合并脑积水1例。2例受伤后6小时入院检查颅脑CT为后颅窝硬膜外血肿,2例入院时检查阴性24小时复查CT为后颅窝硬膜外血肿。合并枕骨骨折18例。1例打击伤另行颅脑MRI与颅脑CT检查结果一致。
1.2 治疗 手术治疗18例,符合手术指证:①CT提示第四脑室、环池明显受压或/和合并有阻塞性脑积水;②头痛、呕吐等颅内压增高症状进行性加重,甚至出现意识状态突然变化;③保守治疗失败者;同时参考术前血肿量是否大于10 ml及术前格拉斯哥昏迷评分。手术均选用枕下正中入路,骨瓣开颅14例,枕下减压4例,脑室穿刺引流4例,且均行脑室内置入探头颅内压监测。保守治疗5例,予止血、脱水、营养等治疗。
1.3 疗效评定标准 伤后6月行格拉斯哥预后(GOS)分级[2]:I级(死亡),II级(植物生存),III级(重残),IV 级(中残),V 级(良好)。
随访6~8月,23例患者中V级20例,植物生存1例,死亡2例。
外伤性后颅窝血肿是临床上特殊的颅脑损伤,危害巨大。颅脑CT可以准确显示血肿部位、血肿量及第四脑室、环池等重要结构是否受压,骨窗可以显示骨折情况。对有后颅窝血肿的患者应密切观察,如头痛加重、意识状态改变等,及时复查颅脑CT,了解血肿变化情况,为进一步治疗提供依据。
本组单纯硬膜外血肿患者手术效果好,1例小脑挫伤伴血肿患者同时伴有急性梗阻性脑积水,除了行小脑血肿清除、后颅窝减压术外还需要行侧脑室外引流术,接颅内压监测。3例格拉斯哥昏迷评分小于8分,均侧脑室外引流术并颅内压监测。颅内压监测有助于早期了解颅内伤情变化,指导临床治疗,特别是甘露醇的使用;每日脑脊液引流可降低颅内压,特别是有小脑挫伤患者,待小脑水肿消退后拔除脑室外引流管。1例GOS II级患者,术前出现脑疝形成,经积极手术治疗,术后患者瞳孔恢复,有自主呼吸,但患者睁眼昏迷状态,复查颅脑CT未见新鲜出血及梗塞,后行MRI提示脑干有散在小梗塞灶。对于脑疝患者术中(特别是减压后)、术后是否适当升高血压,尽量减少供应脑干区域小血管闭塞,提高神经功能障碍的逆转,减少病残率,值得进一步探讨。
外伤性后颅窝血肿预后受很多因素影响,包括:术前意识水平,GCS评分(GCS<7分提示预后不好),脑池和第四脑室的形状,出现脑积水,其他系统或颅腔内损伤,诊断及时与否[3]。本组死亡2例,植物生存1例,余保守治疗和手术治疗均恢复良好。因此对于外伤性后颅窝血肿应高度重视,必要时及时复查CT,保守与手术治疗应该动态观察,达到个体化治疗,才能改善患者预后。
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:447.
[2] 宋明浩,李志祥.重型颅脑损伤并发急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征临床分析[J].实用医院临床杂志,2012,9(4):166 -167.
[3] 劳夫特.急症神经外科学[M].第2版.庞琦,丁锋,译.济南:山东科技出版社,2010:8,60.