早期小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血120例临床分析

张晓荣，吴蜀平，冯泽全，党 涵，黄光富

(1.四川省通江县人民医院神经外科，四川 巴中 636700;2.四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

高血压基底节区脑出血是目前神经外科常见病及好发病之一，且呈逐年上升趋势，其起病急，预后差，死亡率高。通江县人民医院2008年10月至2012年6月对高血压基底节区脑出血120例患者实施早期小骨窗开颅直视下血肿清除术，取得了较好的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男67例，女53例，年龄32～78岁，平均年龄55.6岁。发病到手术时间 ＜6小时者22例，6～12小时者52例，12～24小时者46例。昏迷并单侧瞳孔散大12例。血肿量30～40 ml者52例，40～60 ml者56例，＞ 60 ml者12例，其中血肿局限于基底节区者100例，伴破入脑室20例，合并糖尿病5例。所有患者均符合基底节区脑出血≥30 ml，意识呈嗜睡—昏迷，既往有高血压病史或入院后监测血压高。排除以下病例:①并发自发性蛛网膜下腔出血而无高血压病史，高度怀疑颅内动脉瘤或脑血管畸形出血;②患者入院即伴脑疝，双侧瞳孔散大及深昏迷患者。

1.2 手术方法 所有病例均急诊行气管插管全麻，切口选择在病灶侧颞部外侧裂投影线上，长约4～6 cm，逐层切开，分离结扎并切断颞浅动脉，分离颞肌，暴露颅骨，同时快速静脉滴注20%甘露醇250 ml，降低颅内压，有利于脑内操作。钻骨孔并扩大骨窗至3 cm×3 cm，“十”字切开硬膜，于颞中回处切开皮层，用脑板分开脑组织，或经外侧裂分开岛叶达血肿腔。在冷光源头灯照明下逐步清除血肿，遇活动性出血用双极电凝止血，尽量勿过多干扰血肿腔壁周围脑组织，血肿腔壁上的微小渗血用明胶海绵或速即纱压覆止血即可，确保脑压下降满意，创腔置14号引流管一根，悬吊并缝合硬膜，缝合颞肌及头皮。血肿破入脑室并铸型伴急性梗阻性脑积水者，同时行双侧或一侧脑室外引流。合并症处理:收缩压≥180 mmHg者静脉滴注乌拉地尔，使收缩压控制在160 mmHg左右，舒张压控制在90 mmHg以下;血糖≥12 mmol/L，给予皮下注射胰岛素;同时监测心率、体温、意识及瞳孔等。血氧饱和度低伴意识障碍深或误吸重同时行气管切开。

1.3 疗效评定标准［1］术后12小时内复查头颅CT，评价血肿清除情况。出院时进行格拉斯哥预后评分(GOS):5级为恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;4级为轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作;3级为重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料;2级为植物生存;1级为死亡。随访6月后，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)评分评价疗效，I级:日常生活能独立完成;II级:日常生活大部分恢复;III级:日常生活需要帮助才能完成;IV级:意识清醒，基本卧床;V级:植物生存。

2 结果

术后12小时复查CT，血肿清除70%者83例，90%者34例，完全清除13例。4例术后2～9天意识加深，复查CT示术区再出血，给予再次手术清除血肿。出院时GOS评分:恢复良好11例(9.2%)，轻度残疾 37例(30.8%)，重度残疾 64例(53.3%)，死亡8例(6.7%)，其中严重肺部感染死亡7例，营养不良多器官功能衰竭死亡1例。本组随访112例患者，术后半年按ADL评分标准，I级48例(42.9%)，II级 39 例(34.8%)，III级 21例(18.8%)，IV级4例(3.6%)。

3 讨论

近年来高血压脑出血的发病率日益上升，高达(50.6～80.7)/10万。且患者病死率和病残率均很高，为我国人口死亡的三大主要疾病之一［2］，其中基底节区出血最多，占60%～70%［3］。目前关于脑出血的最佳治疗方案和最佳手术方式尚无定论，现就以下几方面进行讨论。

3.1 手术指征的选择 高血压脑出血的手术目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环［4］。对于出血量＞30 ml，中线移位超过0.5 cm，侧脑室受压变形或消失，有明显颅内高压表现［5］，患者意识呈嗜睡 －昏迷，单瞳散大，预计不能度过颅内高压急性期的患者选择手术。我们根据入院CT检查并结合病史，在初步排除脑血管畸形、动脉瘤出血、脑肿瘤卒中及凝血功能障碍者的基础上，按上述标准作为手术指征对120例基底节区高血压脑出血患者实施手术治疗，而对于意识清楚者，或双瞳散大、深昏迷、脑疝晚期患者以及年龄 ＞80岁、体质差、合并症较多者均保守治疗。

3.2 手术时机的选择 高血压基底节区脑出血主要原因有3点:①独特的解剖结构，豆纹动脉呈直角走行(又称出血动脉);②血管硬化，管壁弹性差，脆性增加;③血压骤然升高，以收缩压为主。出血后血管痉挛收缩，血小板堆积，凝血因子释放，血管破口处形成血栓，加之血肿的压迫，大多出血后6～7小时自行停止。血肿对周围脑组织的压迫，血红蛋白降解，毒素释放，周围脑组织出现水肿反应，24小时逐渐达到高峰［5］。有资料研究发现:高血压脑出血的再出血或继续出血多发生在第一次出血后6小时，由此看来高血压脑出血的血肿变化多发生在发病后的3～6小时，此期内手术血肿腔减压后再出血的可能性较大，而再出血是导致死亡或严重致残的主要并发症［6］。临床上采用超早期手术(发病6小时以内)旨在尽快清除血肿，制止活动性出血，降低颅内压，使受压脑组织解除压迫，尽早中断或减轻继发性神经功能损伤，以减少并发症和改善预后［7］。但由于交通等多种原因，患者到我院就诊行手术时往往已超过发病后6小时，因此本组病例手术时机多为发病后6～24小时，其中4例发生术后再出血均系6小时内手术患者，故而超早期手术时应强调责任血管的处理，即直视下清除血肿并找到责任血管(多为豆纹动脉活动性出血)予以电凝止血，对防止术后早期再出血有重要意义!

3.3 小骨窗的优点 当今手术已进入微创时代，用最小的创伤去显露和处理病变。该类患者在选择手术方式时既要考虑手术简捷，组织损伤小，又考虑能尽早解除脑受压，保证受压水肿的脑组织有足够的复位空间［8］。该类患者出血部位相对恒定，采用颞部直切口，颞部开骨窗3 cm×3 cm，于颞上回造瘘或经外侧裂入路分开岛叶即可到达血肿腔，利用骨窗“门洞”原理，加之良好的照明，直视下清除血肿，期间活动性出血用双极电凝止血，达到有效减压。该术式创伤小，出血少，止血可靠，操作简单，手术时间短，熟练者手术50 min－2 h即可完成，缩短了脑组织暴露时间，术后形成脑膨出机会少，减少了并发症，有利于患者的恢复。

3.4 血肿破入脑室系统的处理 部分高血压基底节区脑出血可自侧脑室额角或三角区破入侧脑室，加重病情，导致高热、应激性溃疡、电解质紊乱、昏迷等;脑室积血铸型者还可影响脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水，诱发脑疝。故而，清除血肿时可沿血肿进入侧脑室额角小心吸除脑室内积血，但脑室铸型者则需行单侧或双侧脑室外引流术，1周左右拔管后辅以腰穿或者腰池外引流，旨在减少脑积水的发生。本组清除血肿的同时行单侧脑室外引流6例，其中重残4例，死亡2例。

3.5 合并症的处理 正确处理高血压脑出血合并症对于患者康复至关重要。围手术期严格控制血压，保持血压平稳，收缩压≥180 mmHg者静脉滴注乌拉地尔，使收缩压在160 mmHg左右，舒张压控制在90 mmHg以下，对防止术后再出血有价值。术前病情危重预计术后短期内不能意识恢复者应早期气管切开及安置胃管，对防止肺部感染及消化道应激性溃疡出血有意义。

［1］ 龙鸿川，吴云，陈隆益.小骨窗经侧裂显微手术治疗老年高血压基底节区血肿36例疗效观察［J］.实用医院临床杂志，2012，9(6):166－168.

［2］ 刘窗溪，熊云彪.基层医院治疗高血压脑出血的现状分析［J］.中华神经外科杂志，2011，12(27):1189 －1190.

［3］ 吴有志，罗良生，张健，等.经外侧裂－岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2012，9(17):555－557.

［4］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:866－867.

［5］ 游潮，李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，8(27):757 －758.

［6］ 鲍洪，吴开华，丁轩，等.早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血［J］.中华神经医学杂志，2005，6(4):618 －619.

［7］ 刘伦波，唐运涛，黄光富，等.超早期外侧裂入路微创手术治疗高血压基底节出血43例分析［J］.实用医院临床杂志，2011，8(4):154－155.

［8］ 刘家胜，史锡文.小骨窗血肿清除术在高血压脑出血中的应用［J］.中国临床神经外科杂志，2010，3(15):165 －167.