2006年前后5年颅内动脉瘤诊断手段和显微手术范围的比较

唐晓平，张 涛，彭 华，赵 龙，杨彬彬，印晓鸿，段军伟，漆 建，唐文国，王远传，冯 凌，罗仁国，李舜，苟章洋

(川北医学院附属医院神经外科，四川 南充 637000)

颅内动脉瘤是神经外科常见病、多发病，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，若治疗不当，死亡率和致残率都很高，显微外科手术仍是其治疗的主要方法［1］。随着术前检查手段的增多和提高，特别是手术技术的日臻成熟，显微手术的死亡率和致残率都明显降低，我科2001～2010年手术治疗颅内动脉瘤917例，其中 2001～2005年 219例，2006～2010年698例。现将2006年前后5年的诊断手段和手术范围作对比分析，以期进一步完善手术技术，提高治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 917例患者均在我科行颅内动脉瘤夹闭术，其中2001年1月1日至2005年12月31日219例为A组，2006年1月1日至2010年12月31日698例为B组。其中自发性蛛网膜下腔出血未行检查者，或已行检查但未手术者，或因其他原因未能手术者均不作为比较对象。

1.2 方法 回顾性分析两组患者的一般资料、发病情况、术前检查情况、手术时间、动脉瘤的部位、大小、瘤颈以及术中操作情况、术后治疗等资料，对具有可比性的项目进行统计学处理。

1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0医学统计软件进行分析，主要采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料 A组共夹闭动脉瘤242个，其中男101例，女118例;年龄26～78岁［(43.25±13.12)岁］;以 SAH发病197例(89.95%)，其中162例(82.23%)第一次出血，29例(14.72%)第二次出血，6例(3.05%)第三次出血;33例(15.07%)发病时出现神经功能障碍;多发动脉瘤19例(8.68%)，其中2个动脉瘤15例，3个动脉瘤4例;动脉瘤位于后交通动脉89个(36.78%)，前交通动脉55个(22.73%)，颈内动脉40个(16.53%)，大脑中动脉 31个(12.81%)，大脑前动脉 27个(11.16%)，没有床突段动脉瘤和后循环动脉瘤。动脉瘤最大径3～11 mm。多发动脉瘤19例中，8例1次性手术，11例分次手术。B组共夹闭动脉瘤775个，其中男339例，女359例;年龄23～77岁［(42.56±12.98)岁］;以 SAH 发病 621例(88.97%)，其中509例(81.96%)第一次出血，93例(14.98%)第二次出血，19例(3.06%)第三次出血;125例(17.91%)发病时出现神经功能障碍;63例(9.03%)为多发动脉瘤，其中49例为2个动脉瘤，14例为3个动脉瘤;动脉瘤位于后交通动脉243个(31.35%)，位于前交通动脉169个(21.81%)，位于大脑中动脉105个(13.55%)，大脑前动脉42个(5.42%)，椎动脉及小脑后下动脉 40个(5.16%)，位于大脑后动脉36个(4.65%)，位于颈内动脉140个(18.06%)，其中床突段动脉瘤38个(4.90%)。动脉瘤最大径2～45 mm，其中3～15 mm者617例(79.61%)，16～25 mm者95例(12.26%)，26～45 mm 者63例(8.13%)。多发动脉瘤63例中，56例1次性手术，7例分次手术。

2.2 术前影像学检查 A组219例均行DSA检查，B组633例行DSA检查，两组比较差异有统计学意义(χ2=21.95，P ＜ 0.05);A组22例行 CTA检查，B组276例行CTA检查，差异有统计学意义(χ2=66.11，P ＜ 0.05);两组术前行 MRA例数差异无统计学意义(χ2=0.057，P ＞0.05)。

2.3 动脉瘤大小和部位 A组无大型、巨大型动脉瘤手术，无床突段及后循环动脉瘤。而B组中有158个大型、巨大型动脉瘤，两组比较差异有统计学意义(χ2=59.89，P ＜ 0.05);有38个床突段动脉瘤，两组比较差异有统计学意义(χ2=12.43，P ＜0.05);有76个后循环动脉瘤，两组比较差异有统计学意义(χ2=26.00，P ＜ 0.05)。

2.4 手术时机 发病后3天内手术者A组5例(2.28%)，B组96例(13.75%)，B组较A组明显增加(χ2=22.38，P ＜0.05);3天至2周内手术者A组123例(56.16%)，B组475例(68.05%)，B组较A组增多(χ2=10.38，P ＜0.05);发病后＞2周手术者A组91例(41.55%)，B 组127例(18.19%)，B 组较A 组减少(χ2=50.19，P ＜ 0.05)。

2.5 多发动脉瘤处理 B组中63例多发动脉瘤，56例1次性手术夹闭2个或3个动脉瘤，而A组19例多发动脉瘤中仅8例为1次性手术，B组1次性手术的比例明显高于A组(χ2=18.65，P ＜0.05)。

3 讨论

大多数颅内动脉瘤以蛛网膜下腔出血发病，其发病急，病情凶险，有人报道首次出血后未得到及时正确的处理，3周内将有40%病例发生再次出血，而再出血的致死、致残率高达80%［2］，给社会和家庭带来沉重负担。破裂出血后的动脉瘤患者需在急救、检查、治疗等各个环节给予精确恰当的处理，涉及到治疗医院急救科、检验放射科、神经外科、手术室及麻醉科等多个科室，要求的设备、设施和技术条件较高，特别是神经外科医师对诊断、治疗决策尤为重要，绝大多数县级医院、甚至部分地市级医院难以完成颅内动脉瘤全程诊断和治疗，而且这部分患者又不宜长途转运，因此，区域性神经外科中心必须在颅内动脉瘤救治中发挥重要作用，需要不断改善治疗条件、不断总结提高诊治水平。

总结我科2006年前后5年手术治疗的颅内动脉瘤患者，在术前检查手段、手术范围、手术时机和手术方式方法上作了一些调整和改进。首先在术前检查方面，前5年219例患者全部行DSA检查，然后实施手术，而后5年698例患者只有633例术前行DSA检查，有65例仅行CTA检查，所提供的信息完全足以对患者行手术治疗，还有相当一部分患者既行DSA检查，又行CTA检查。CTA检查有快速、安全、费用较低、患者依从性较好等优点［3］，很适合急诊抢救患者，对动脉瘤出血早期患者，或没有条件行DSA检查患者，CTA无疑是最佳选择，对手术有很好的指导作用。尽管DSA检查具有创伤大、检查时间长、费用较高等缺点，但它可以明确动脉瘤的部位、形态、大小、方向、数量以及与载瘤血管的关系，仍然是诊断动脉瘤的金标准，而且CTA也有固有的缺陷，它要求影像操作人员要有较好的图像处理技术，对小动脉瘤的最小分辨率仍不及DSA，对一些非Willis环附近的动脉瘤有可能漏诊，而且不能动态、直观地反映与载瘤动脉的关系［4］，因此，笔者认为，CTA还不能完全取代DSA检查。我们的策略是:对于已有颅内高压的患者，急诊行CTA检查，直接指导手术;对于普通蛛网膜下腔出血患者，先行CTA检查，如情况清楚，动脉瘤与出血部位一致，直接手术，如情况不清楚，或与出血不相符合，需进一步行DSA检查方能手术;笔者认为，DSA检查结合CTA检查，有很大的优越性，既能解决动脉瘤漏诊的问题，还能动态了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，也能了解动脉瘤的全貌，还可以清楚显示动脉瘤上的分支血管，有无瘤壁钙化，以及动脉瘤与颅底骨性标志如前床突或后床突的关系，能够很好指导动脉瘤夹闭手术。

在手术范围方面，2006年前我科行开颅动脉瘤夹闭仅限于普通动脉瘤和少数简单的多发动脉瘤，随着手术经验的不断积累和手术技术的提高，2006年以后我们开展了部分复杂性动脉瘤的手术治疗，包括158个大型、巨大型动脉瘤、38个床突段动脉瘤和76个后循环动脉瘤。所谓复杂性动脉瘤目前尚无确切定义，但有学者总结以下几种情况属于复杂性动脉瘤［5］:①部位特殊，如动脉瘤位于床突周围、海绵窦内或后循环，显微手术难以显露的部位;②形态特殊，如瘤颈宽大、瘤体不规则呈分叶状或梭形动脉瘤、瘤颈部有附壁血栓或粥样硬化斑块等;③直径超过2.5 cm的巨大型动脉瘤;④多发动脉瘤;⑤位于脑内或颅底难以准确定位的小动脉瘤。就笔者来看，复杂性动脉瘤所占动脉瘤的比例不在少数，而且发病方式与普通动脉瘤也无明显特殊性，尽管实施手术较为困难，但努力创造条件为这部分患者进行治疗，无疑对减少动脉瘤的致残、致死率有重大意义。近年来，我们开展了部分大型巨大型动脉瘤、床突段动脉瘤、后循环动脉瘤及多发动脉瘤手术，取得较好疗效，有关颅内复杂动脉瘤的诊断、治疗以及疗效，笔者将另文探讨和总结。

在手术时机方面，以往认为颅内动脉瘤破裂早期由于SAH、颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、脑血管痉挛及颅内高压等原因，术中分离暴露困难，分离动脉瘤时易导致动脉瘤破裂，手术难度较大，风险较高，应先行保守治疗，待病情稳定后再行手术治疗。近年来很多学者提出对破裂动脉瘤应早期干预，早期手术可有效减少动脉瘤再次破裂出血，还能清除脑内血肿、释放脑脊液、减少血管痉挛，降低术后脑积水的发生率［6］。但早期手术，特别是出血后3天内手术确有相当难度，部分患者入院时已超过3天，部分病例由于存在其他系统疾病不能接受早期治疗，有的病例在完善各方面检查后已超过3天，而且早期手术由于术中显露困难，术中破裂的危险性较高，因此对相关人员、仪器的配置以及抢救流程提出更高要求。对比分析A组和B组患者，B组在3天内和2周内手术的比例明显较A组高，2周后手术的比例明显降低，这主要得益于术中解剖脑池更加熟练和轻柔，得益于术中处理动脉瘤再破裂的信心的增强。笔者对手术时机的策略，对于Hunt－Hess分级Ⅲ级以下的患者，完善必要检查以后随时手术，对于IV～V级的患者在完善各方面检查以后也尽早实施手术。

多发动脉瘤的手术策略仍存在较大争议。一期手术和分期手术各有自身的优缺点［7］，有学者认为分期手术缺点更突出，其一是延长住院日期，延长和增加住院费用，其二是分次手术需两次或两次以上的手术，每次手术过程对于患者来说都是一种威胁，其三是在分期手术之间，因为围手术期间，血压的波动及全身各系统的反应，有可能发生残留动脉瘤的破裂，其四是分期手术增加患者的心理压力，因此认为多发动脉瘤应力争一期夹闭多个动脉瘤［8］。笔者认为，分期手术除了上述不利因素外，还有可能因为误判或漏判责任动脉瘤而造成难以挽回的局面，而且分期手术还可能因为患者恐惧再次手术、经费不足或其他原因导致患者拒绝再次手术等缺陷，因此，我们认为，一期手术要优于分期手术。2006年以前，我科对多发动脉瘤手术多采用分期手术，除了担心手术创伤较大，增加对脑动脉的骚扰等原因外，还有一个重要原因是由于手术技术尚不成熟，解剖脑池和动脉瘤颈速度较慢，对脑血管的操作较多，手术时间较长。2006年以后，克服了上述诸多因素，除非患者身体条件太差，或者合并到幕上下均有动脉瘤等特殊情况，我们均采用一期手术行单侧开颅或双侧开颅夹闭多个动脉瘤。

通过对比分析2006年前后5年我科行开颅动脉瘤夹闭的病案资料，后5年手术的数量明显增加，诊断手段也有所改进，特别是CTA和DSA检查相结合的检查手段，手术范围扩大，涉及到颅内复杂动脉瘤，手术时间也相应提前，而且针对多发动脉瘤一期手术的比例明显提高，这无疑有利于提高颅内动脉瘤患者的生存率和生存质量，有关前后5年手术效果比较，笔者另文探讨和总结。

［1］ 黄汉添，林少华，廖巍，等.显微手术治疗颅内动脉瘤［J］.中华显微外科杂志，2005，28(3):276.

［2］ 杨文武，范振增，胡福广，等.影响破裂颅内动脉瘤患者预后的多因素分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(6):529－532.

［3］ 谭海斌，黄光富，冯海龙，等.三维CT血管造影在颅内动脉瘤诊治中的临床应用［J］.实用医院临床杂志，2009，6(2):82 －85.

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［5］ 赵洪洋，雷德强.颅内复杂动脉瘤［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15(7):385 －388.

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［7］ 陈陆馗，刘运生，袁贤瑞，等.颅内多发动脉瘤的手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2006，22(9):491 －493.

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