未破颅内动脉瘤治疗抉择的理性化思考

毛伯镛

(四川大学华西医院神经外科，四川 成都 610041)

未破颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms，UIAs)是指无近期或远期蛛网膜下腔出血(SAH)史，而因其他症状(如头痛、视力下降等)或仅在常规体检时偶然发现的颅内动脉瘤。随着人口老龄化，特别是影像技术的飞速发展，无创的MRA或CTA已日趋普及，UIAs的检出率已呈逐年上升趋势。既往神经外科收治的颅内动脉瘤，绝大多数都是因突发动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal hemorrhage)经相关检查发现的。但近年来，因UIAs入院的患者日渐增多，这类患者绝大多数无临床症状，对手术或血管内治疗期望值很高，而对治疗干预的风险，缺乏必要的认识与思想准备，一旦发生疗效欠佳，甚至死亡，患者及亲属多难以接受，常成为医疗纠纷发生的隐患。

颅内动脉瘤一旦形成，无论破裂与否，都是患者和神经外科医师必须面对的严峻现实，即使是偶然发现的无症状UIAs，也势必在患者的心理和精神上形成巨大压力。因为动脉瘤一旦破裂所导致的灾难性后果，迫使患者和神经外科医师必须在尽可能短的时间内作出治疗抉择。对神经外科医师而言，必须确定所面对的UIAs患者目前是否需要手术或血管内治疗干预?作出干预的依据是什么?换言之，必须针对患者的具体情况理性评估和判断患者所罹患的UIAs是自然发展的风险大，还是治疗干预的风险大?因此以下两方面的问题成为了治疗抉择最重要的因素。

1 必须了解UIAs的自然史

所谓自然史，是指动脉瘤在没有任何治疗干预的情况下的自然结局。

自上世纪中期以来，欧美国家及日本的神经外科学界开始对UIAs未破颅内动脉瘤的自然史以及影响动脉瘤破裂的因素进行研究。在初始阶段，这些研究多由一些国家独立进行，样本量不大，但不同国家的最后研究结果却渐趋一致，即UIAs的破裂率远非想象的那样高。其中，Easton等1993年发表在血管病杂志上的研究报告，甚至认为，绝大多数颅内动脉瘤是终身不破裂的［1］。迄至1998年，国际未破颅内动脉瘤研究团队(international study of unruptured intracranial aneurysm investigators，ISUIA)在国际顶尖医学杂志——《新英格兰医学杂志》上发表了具有里程碑意义的研究结果［2］。由于该研究具有多中心(全世界53个神经外科中心参加)、大样本量(2621例)，研究包括回顾性(随访时间平均8.3年)和前瞻性(推算了治疗措施的致残率与死亡率)这样的巨大优势，从而最大限度地降低了诊治对象和治疗措施的偏倚，使得研究结论具有极大的权威性，那就是UIAs的整体破裂率很低，其破裂的概率与动脉瘤的大小、所在位置、形态有明确的关系。另外，动脉瘤是否多发、家族史、性别、个人因素中有无吸烟及高血压等，在大样本量研究中，虽无确定的统计学意义，但临床观察中，这些因素与动脉瘤的破裂存在不同程度的相关性。ISUIA的研究虽然尚在不断地完善之中，但已经让神经外科学界对未破颅内动脉瘤自然史的认识发生了革命性的变化。

随着国际上对UIAs的研究不断深入，2003年Wibers在世界另一家顶尖医学杂志——《柳叶刀》(Lancet)发表了他们更新的研究结果，其研究结论是 ＜7 mm(除后交通动脉瘤外)的前循环动脉瘤5年累计破裂率为0%;7～12 mm为2%～6%、13～24 mm 为14.5%，≥25 mm 为40%［3］，这一结论使神经外科医师对UIAs自然史的认识又深入了一步，而且细化了动脉瘤大小与破裂概率的关系。

2008年Komoter等对UIAs的回顾性研究又指出，直径为7～10 mm的UIAS，年破裂率仅为1%，并建议 ＜5 mm偶然发现的小型动脉瘤可保守治疗，定期随访。2012年日本神经外科医师在《新英格兰医学杂志》［4］发表了6697例超大样本量UIAs的研究，再次确认UIAs的自然史与动脉瘤的大小、位置、形态的密切关系，即≥7 mm的UIAs年破裂率为0.95%，破裂风险随动脉瘤体积增大而升高，研究结果还进一步指出在前循环UIAs中，以前、后交通动脉瘤(AeoAAn、PeoAAn)破裂风险最高，大脑中动脉瘤(MCAAn)破裂风险远低于前二者。以上这些世界级权威性研究使神经外科医师对UIAs的自然史及影响破裂的因素有了更加清醒的认识，在作出UIAs治疗抉择时，有了强大的学术支撑，避免了对所有罹患UIAs的患者轻率作出治疗决定。但必须强调的是:UIAs的破裂率虽然很低，但对于患者而言，毕竟存在破裂的风险，一旦破裂其后果可能是毁灭性的，尤其对一些性格敏感、心理脆弱的患者，动脉瘤存在的压力即可能使他(她)们处于惶惶不可终日的状态中，他(她)们的治疗愿望多很强烈，而对手术的风险估计常常不足，神经外科医师必须在UIAs自然史和患者个体情况之间进行理性化分析思考，作出科学的抉择。

2 影响UIAs治疗抉择的主要因素

诚如前述，神经外科医师对UIAs自然史的深入了解，对是否或何时进行治疗干预极端重要，除此之外，制定手术方案时还需评估动脉瘤自身因素及患者的个体情况。

2.1 UIAs自身因素

2.1.1 UIAs的大小 自Wibers1981年首次提出动脉瘤的大小对破裂的影响以后，ISUIA于1998年，Wibers于2003年，日本神经外科学界(UCAs Japan Investigators)相继在《新英格兰医学杂志》及《柳叶刀》等世界顶尖医学杂志上发表了他们的研究报告，一致认为动脉瘤的大小是影响其破裂的决定性因素。这些研究结果颠覆了业界一度认为的大型或巨大型动脉瘤破裂概率较低的观点。研究以令人信服的统计数据证实动脉瘤愈大，破裂概率愈高。但“临界大小”的确定尚在研究之中。国际上一般定为 ＜5 mm的UIAs可以动态观察;＞5 mm的UIAs则需提高警惕，并结合患者的年龄以及后述的因素综合考虑，其中尤以动脉瘤所在位置及形态重要。

必须强调的是，尽管动脉瘤的大小是破裂的主要危险因素，但绝不可对小于“临界大小”的UIAs掉以轻心。对动脉瘤动态观察，定期3D－CTA检查必不可少。一旦发现瘤体增大，即应考虑治疗干预。

2.1.2 UIAs的部位 前述的权威性研究均证实UIAs所在部位不同，其破裂概率亦有明显差异。尽管每个独立研究结果并不完全一致，可能与选样偏倚有一定关联。但Wibers与ISUIA的研究结果基本一致，即前循环中的前、后交通动脉瘤破裂的概率更高，后循环则以基底动脉分叉部及小脑后下动脉瘤破裂概率最高。究其原因，可能与血流动力学及这些部位动脉瘤本身发生率高有关。日本的研究证实了以上结论，但特别强调，前循环中，大脑中动脉瘤破裂率明显低于后交通动脉瘤及前交通动脉瘤。

2.1.3 UIAs的形态及是否多发 以上所有研究均指出，动脉瘤形态不规则，呈桑椹状或有子囊(daughter sac)者更易破裂。尤其需要注意的是，所谓血泡样动脉瘤(blood blister－like aneurysm，BBA)近年已有愈来愈多的报道。BBA多在一般动脉瘤非好发部位出现，最常见于颅内动脉背侧，在血管壁上出现局限性不规则增粗的影像，3D－CTA检查易漏诊，可在短期内(数日或数周)突然增大。由于BBA常为假性动脉瘤，与一般动脉瘤的术前准备、手术方式、手术技巧多有不同，应特别警惕。经验不足的神经外科医师因术前准备不足(包括影像资料的研究及术中紧急情况的应对)以致在术中试图强行夹闭“瘤颈”时，撕破载瘤动脉，可招致术中致命性出血。此类UIAs应引起神经外科医师的高度重视。

2.2 患者个体因素

2.2.1 年龄 患者的年龄在UIAs的治疗抉择中是极为重要的因素，虽然研究发现，随着年龄的增长，UIAs破裂概率呈上升趋势，迄至高龄以后，反而下降，Taylor的研究证实了这一现象［5］。年龄愈大，其自然寿命剩余的年龄相应缩短，而承受手术或血管内治疗的风险明显增加。

笔者对此有深切体会，同样是巨大动脉瘤，术前患者仅有占位效应的相关症状，术前准备完善，手术方式及血管临时阻断的时间几乎完全相同，但术后恢复期，老年患者明显延长，并发症发生率大幅上升，甚至有患者因迟发性血管痉挛，致缺血、脑梗死。故对于老年UIAs的患者在治疗抉择时更应慎重!

2.2.2 其他个体因素 ①高血压:尽管对于高血压是否增加UIAs破裂风险存在不同的观点，但Taylor研究小组进行的大样本量研究支持高血压增加动脉瘤性蛛网膜下腔出血风险的观点。②吸烟:大量的研究均支持吸烟与动脉瘤性蛛网膜下腔出血密切相关，其中以Qureshi，Juvela和Weir的研究最具代表性［6～8］。③性别:UIAs的女性患者似乎较男性有更高的破裂率，这与临床上收治的女性动脉瘤性蛛网膜下腔出血的比例高于男性的现象吻合。

综上所述，神经外科医师在面对UIAs患者时，必须对患者的病史、影像资料，特别是UIAs的大小、位置、形态、是否多发等仔细分析，结合患者的个体情况，尤其是年龄等因素进行科学理性的评估，再确定治疗抉择。正如美国著名神经外科教授Winn和Britz指出的，有经验的神经外科医师必须了解UIAs的自然病程，并针对患者的个体情况评估治疗措施的风险性及有效性，以取得最佳的治疗结果。

［1］ Eastony JD，Castely JP，Wibers DO.Management of unruptured aneurysms［J］.Cerebrovasc Dis，1993，3:60－64.

［2］ International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention［J］.N Engl J Med，1995，339:1725－1733.

［3］ Wibers DO，Whianant JP，Huston J，et al.Unruptured intracranial aneurysms natural history，clinical outcome and risks of surgical and endovascular treatment［J］.Lancet，2003，362(9378):103 －110.

［4］ The UCAs Japan Investigators.The Natural course of Unruptured cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort［J］.N Engl J Med，2012，366:26.

［5］ Taylor CL，Yuan Z，Selman WR，et al.Cerebral arteral anearysm formation and rupture in 20767 elderly patients:Hepertension and other risk factors［J］.J Neurosurgery，1995，83:812－819.

［6］ Qureshi AI，Sung GY，Suri MF，et al.Factors associated with aneurysm size in patients with Subarachroid hemorrhage:Effect of smoking and aneurysm location［J］.Neurosurgery，2000，46:44－50.

［7］ Juvela S，Porras M，Poussa K.Natural history of unruptured aneurysms:Probability of and risk factors for aneurysm rupture［J］.J Neurosurg，2000，93:379 －387.

［8］ Weir BK，Kongable GL，Kassell NF，et al.Cigarette smoking as a cause of aneurysmal subarachnoid hemorrhage and risk for vasospasm:A report of the Cooperative Aneurysm study［J］.J Neurosurg，1998，89:405 －411.