从脾论治脂肪肝的经验介绍

张志银

(上海交通大学附属第一人民医院分院中医科，上海，200081)

随着人们生活水平的不断提高和饮食结构的变化，脂肪肝在我国的发病率越来越高，已成为与病毒性肝炎并架齐驱的两大肝病，甚至有超过病毒性肝炎的趋势，正日益受到医学界的重视［1］。脂肪肝属于中医的“积聚”“胁痛”“肥气”等范畴［2］，其发病原因及主要症状均与脾密切相关，患者多先见头晕、胸胁胀痛、胸闷、脉弦等症，继而出现倦怠、纳差、腹胀、便溏、苔腻等脾胃症状，出现“肝病及脾”的证候，此即医圣张仲景“见肝之病，知肝传脾”之旨。现代医学资料也表明，脂肪肝发展到一定阶段除了有肝实质性病变外，大多有消化障碍、食欲减退等症状。鉴此，笔者治疗脂肪肝犹重视仲师“肝病实脾”“肝病治脾”之旨，倡脂肪肝从脾论治，既可避免犯“见肝之病，不解实脾，惟治其肝”之诫，又可拓宽思路、提高疗效。现介绍3例临床遵“肝病治脾”理论治愈的脂肪肝病例以抛砖引玉。

1 肝炎后脂肪肝，重在健脾疏肝、化痰降浊

某，男，43岁，工人。因患肝炎后家属特殊照料，增加营养及甜食，卧床休息为主，3个月内体重显著增加近10公斤，但精神体力反差，伴肝区胀痛，肝功能ALT 80U，B超示:“脂肪肝”，舌质淡红，苔薄腻，脉弦细滑。辨证为脾虚肝郁，痰浊蕴结，治拟健脾疏肝、化痰降浊，参合清热解毒降酶之品。生黄芪20g，炒党参12g，制黄精 20g，焦白术 15g，郁金 15g，广木香 9g，陈皮 9g，泽泻 30g，何首乌 15g，生山楂 15g，丹参 15g，柴胡10g，当归12g，炒白芍 12g，垂盆草 20g，土茯苓 20g，夏枯草20g，生甘草6g，制大黄12g。上方服用1个月后复查肝功能ALT正常，精神体力渐振，肝区胀痛显减，连服3个月，复查B超:“未见脂肪肝”。

按:该患者系肝炎后脂肪肝患者，肝功能尚在恢复期，脾运欠佳，又予特殊照料，增加营养及甜食，限制运动，致使短期内体重骤增而患脂肪肝。辨证属脾虚气弱，肝失疏泄，痰湿内生，故治拟健脾疏肝、化痰降浊，因初诊时转氨酶偏高，故参合解毒以治，方中用参、芪、术等即为健脾益气所设，患者服后精神体力渐振，取效较捷。

2 脂肪性肝炎，重在理脾清肝、解毒降浊

某，男，59岁，管理人员。因反复倦怠乏力、右胁隐痛、中脘饱满、纳减便结近1年。医院检查示:肝功能 ALT 110 U，AST 88 U，Y-GT 98 U，HBV(—)，TG 2.5 mmol/L，TCH 7.5 mmol/L，血尿酸 405 μmol/L，血糖(—)，B超示:“脂肪肝(中度)”。外院拟诊为“脂肪性肝炎”，予保肝降酶降脂等对证治疗3月余，症情未见好转，复查肝功能 ALT 130 U，AST 104 U，Y-GT 128 U，TG 3.6 mmol/L，TCH 8.0 mmol/L，血尿酸 415 μmol/L。患者自述因工作关系，平时应酬较多，很少在家吃饭，发现脂肪肝病后已很少在外吃饭。观形体略丰，但腹部膨隆明显，面色黯滞油润，舌红苔黄腻，脉弦滑数，刻下自觉疲倦乏力、不耐劳作，右胁胀痛连及脘腹，纳呆口苦舌腻，大便干结，隔日一行。此因膏粱厚味内伤脾胃，健运失司，水反为湿，谷反为滞，停滞中焦，困遏脾胃，湿热蕴结，木郁土中，疏泄失司，治拟理脾疏肝、清热化湿、解毒降浊。人参叶15 g，龙胆草6 g，柴胡 10 g，当归 12 g，炒生地 10 g，黄芩 12 g，焦栀子6 g，泽泻 20 g，焦苍术 15 g，土茯苓 30 g，丹参 15 g，制乳香6 g，制没药6 g，生山楂15 g，制大黄15 g，何首乌15 g，郁金12 g，姜黄9 g，大腹皮12 g，川楝子6 g，生甘草6 g。上方服用28剂后复查血生化，ALT降至60 U，AST降至 50 U，Y-GT 降至 80 U，TG 2.0 mmol/L，TCH 5.7 mmol/L。血尿酸(-)，自觉精神渐振，纳谷如常，胁痛缓解，腹胀不显，大便畅通，每日1次，舌苔薄腻脉弦滑。方已中肯，效不更方，继予上方加减，3月后复查肝功能常规全部正常，血脂、血尿酸、血糖均正常，B超复查示:“脂肪肝趋势”，自觉症状明显改善，患者坚持再服半年，单位体检全部正常。

按:该患者系脂肪性肝炎患者，除B超示中度脂肪肝外，血液生化包括肝功能、血脂、血尿酸均见异常，且自觉乏力倦怠明显，属湿热邪毒伤肝，肝病累脾、痰浊内盛，所以治疗中注重理脾化痰、清化降浊并进，方中人参叶、苍术、土茯苓、山楂、泽泻等均为理脾化痰降浊之品，与它药配合，相得益彰，疗效明显。

3 单纯性脂肪肝，重在运脾保肝、化痰降浊

某，女，56岁，退休教师。患者自述退休后3个月来每因进食油腻则觉右胁胀满不适，控及后背，因症状不显，未予重视。此次单位组织退休职工体检时发现肝功能 Y-GT 80 U，血 TG 3.08 mmol/L，B超提示:“脂肪肝、胆囊结石”。察患者形体稍丰，舌质红暗苔薄黄腻，脉弦细滑，辨证为素体肝阴不足，脾运失健，湿热内生，化生痰浊沉积肝脏则为肝痞，湿热熬炼成石蕴结胆府则成胆石症，平时每因饮食不当致使脾之运化失司，气机受阻，肝胆疏泄失常而引发右胁胀满不适连及后背，虚则补其脏，实则泻其腑，治拟养肝运脾、利胆降浊。太子参12 g，北沙参12 g，麦冬12 g，生地黄12 g，枸杞子12 g，川楝子6 g，郁金12 g，姜黄9 g，茵陈15 g，虎杖 15 g，木香 9 g，苍术 15 g，泽泻 20 g，何首乌 15 g，鸡内金 15 g，生山楂 15 g，川木通 15 g，决明子 30 g，制大黄15 g。上方加减服用3个月后精神明显好转，纳可便调，右胁背胀满已瘥，舌红转润，苔薄腻脉细弦，复查肝功能Y-GT、TG均已正常，B超“未见脂肪肝，未见胆囊结石”，随访1年余，病情稳定。

按:该患者系单纯性脂肪肝患者，近3个月来反复右胁胀满不适控背，由于症状不明显，故未诊治。后因单位体检，B超检查发现“脂肪肝、胆囊结石”。患者素体阴虚，肝失柔养，疏泄失司，脾运不及，湿热内生，化生痰浊，沉积肝脏为肝痞症，熬炼成石蕴结胆府为胆石症。阴虚伴湿热结石，宜补脏泻腑;脾运失司，故用苍术、木香、山楂、鸡内金以运脾化痰降浊，且苍术含大量维生素A，即使素体阴虚者在辨证方中重用亦可无虞，因而戈获良效。

4 小结

中医虽无脂肪肝的病名，但根据其发病特点及临床表现可将之归在“积聚”“症瘕”“肥气”等范畴。有人对中国期刊全文数据库中检索1998—2007年有明确脂肪肝中医称谓的文献121篇进行统计学分析，得出最常见的脂肪肝中医病名有3个，即“积聚”“症瘕”“肥气”［3］。《内经》云:“肝之积曰肥气。”本病病位在肝，但以脾虚为本，由于过食肥甘油腻，或脾胃素虚，食而不运，痰湿内生，脂由痰化，沉积于肝，遂成本病。中医认为，脂肪所化，由脾胃消化吸收水谷精微转化而来。正如清张志聪注《内经》云:“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”说明膏脂来源于中焦脾胃，由水谷精微所化生，属津液和精血的一部分，平时由肝胆泌输精汁，净化脂浊，若脂浊浸淫弥漫，脾土被困，木郁土中，肝用被遏，胆失决断转输，少阳枢机不利，则脂浊净化无权，诸症丛生。脂肪肝在治疗上亦应循“脾为生痰之源”“治痰之本在于脾”“肝病治脾”当为治病求本之策，悦脾助运，振奋其用，可使患者食欲正常，消化吸收功能恢复，水谷精微归于正化，机体就有足够的抗病能力，从而达到“脾旺不受邪”，恢复健康。此乃仲师“肝病治脾”之真谛，应成为治疗脂肪肝的主要法则而贯穿整个治疗过程。

［1］钟燕春.中医药治疗脂肪肝进展［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10(2):64-65.

［2］谭勇，姜春燕.中医药治疗脂肪肝的临床研究现状［J］.北京中医，2004，23(1):47-49.

［3］程华焱，曾斌芳.脂肪肝中医病名的文献研究［J］.新疆中医药，2008，26(6):12-14.