保守治疗腰椎间盘突出症118例疗效分析

刘春永

(天津市宝坻区宝平医院骨科 天津宝坻 301800)

腰椎间盘突出症是临床上常见病、多发病之一，是造成腰腿痛的最常见原因，严重者可导致二便功能障碍，甚至双下肢运动和感觉障碍出现截瘫，严重影响患者的生活质量。笔者回顾了保守治疗腰椎间盘突出症118例患者取得的良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2005年5月～2010年6月期间腰椎间盘突出症患者中选择出采用保守治疗方法118例患者，临床症状典型腰部疼痛伴随相应下肢坐骨神经功能障碍，结合相应体征及X线片、CT或MRI检查可以明确诊断。其中男75例，女43例;年龄跨度为25～70岁，其中多发年龄为50岁左右;从事非体力活动者48例，体力活动者70例;病程7天～20年左右，以坐骨神经功能障碍分出急性期即不能从事任何活动，只能卧床休息患者17例，余下101例患者可以从事一般体力活动;腰椎间盘突出症突出阶段以 L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3为递减发病顺序。

1.2 治疗方法 首先必须明确保守治疗患者的禁忌证:对于腰椎结核和肿瘤、神经肿瘤如马尾肿瘤、腰椎感染性疾病如急性化脓性脊柱炎、椎弓根峡部裂所致腰椎滑脱症、重度腰椎间盘突出症患者不主张采用保守治疗。

1.2.1 急性期患者治疗方法和原则。要求绝对卧床，3～4周，在进餐和大小便时也不能坐起3～4周后可起床捆腰围3～6个月。6个月内不过度屈伸腰部，不做中等以上体力劳动;急性期患者不主张采用牵引治疗;对于可以口服用药可以缓解症状的急性期患者采用非甾体类消炎止痛药物美洛昔康/氯诺昔康等、营养神经药物甲钴胺/神经妥乐平口服直至神经症状明显缓解或消失，一般应用2～4周左右，配合静脉应用:①脱水药物:甘露醇/甘油果糖/七叶皂苷钠;②糖皮质激素:地塞米松配合能量合剂1周。同时腰部微波治疗2周。急性期治疗应用药物治疗时需注意:①血糖高者脱水药物应用甘油果糖配合七叶皂苷钠，不主张应用糖皮质激素和能量合剂，必要时加用胰岛素方可应用;②七叶皂苷钠不和糖皮质激素同时应用;③疼痛严重者静脉应用氯诺昔康及神经妥乐平以缓解疼痛。

1.2.2 慢性期患者治疗方法。以药物口服配合牵引、微波治疗，腰背肌功能锻炼，腰围保护，要求患者多卧床休息，避免劳累、着凉。药物采用非甾体类消炎止痛药物美洛昔康/氯诺昔康等、营养神经药物甲钴胺、中成药活血止痛药物龙血竭胶囊/通滞润苏等。腰部后期功能锻炼以患者晨起后腰部不适感消失后开始，一般于牵引治疗后1周开始采用俯卧飞燕、仰卧位五点支撑法2种方法锻炼腰背肌，增加腰部肌肉力量，于牵引开始即佩戴腰围保护。

慢性期治疗期间遵循以下原则:①非甾体类消炎止痛药物2周一疗程，疼痛消失停用;②营养神经药物口服至神经症状消失如超过4周神经症状不缓解停用;③活血止痛药物2周一疗程，可以重复使用直至症状缓解;④牵引治疗2～4周，根据临床症状和体征选择适宜牵引重量和牵引方式。⑤微波治疗配合牵引疗程应用;⑥腰背肌功能锻炼遵循可接受范围内循序渐进的方法，患者可依从范围内长远坚持，尤其是非体力患者。

1.2.3 疗效分析。采用改良Macnab疗效评定标准:Ⅰ级为优(治愈，疼痛完全消失，直腿抬高试验＞70，活动无限制);Ⅱ级为良(有效，疼痛明显减少，可从事轻中体力劳动，不需服用镇痛药);Ⅲ级为有效(疼痛有所减少，临床症状不稳定，偶有非神经根性疼痛，直腿抬高试验增高，但≤70);Ⅳ级差(疼痛轻微减少，常有疼痛 活动受一定限制 常服用镇痛药 Ⅴ级为无效 神经性疼痛，症状和体征无改变或加重)。其中，优、良、有效之和为有效率。Ⅴ级为无效，差为无效率。

2 结果

118例患者，有效率93.2%(110 例):优55.5%(61 例)、良36.4%(40 例)、有效8.1%(9 例);无效率6.8%(8 例):其中急性期患者5例，因医嘱依从性差，不能很好执行绝对卧床休息，症状反复，最后放弃保守治疗而手术，慢性期患者无效3例主要是因为从事体力活动治疗期间不能休息致使症状不缓解，后期随访无果。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症 是由于某些因素引起的脊柱内外平衡失调而造成纤维环的破裂，髓核突出压迫马尾和神经根部，产生腰痛和坐骨神经痛，近年来，随着CT和MRI技术的普遍应用，临床诊出率正逐年上升。据统计，我国约有80%的成年人有不同原因、不同程度的腰腿痛[1]，这就对临床的治疗提出严峻的问题:保守还是手术治疗，在基层医疗就诊患者大部分不接受手术治疗，有研究表明退变突出的椎间盘也有部分生理作用[2]，并且椎间盘突出无论是膨出型、脱出或游离型均可在几个月内缩小或消失。

3.2 药物配合物理方法治疗腰椎间盘突出症的机制

3.2.1 非甾体类消炎止痛药物。可以消除突出部位无菌性炎症刺激，从而达到止痛效果，临床已经达到共识。

3.2.2 神经营养药物。甲钴胺、腺苷钴胺等作为一种内源性辅酶B12，参与脊髓神经元胸腺嘧啶核苷和蛋白质的合成，不但可以调节和改善神经传导，营养神经细胞，对神经退变具有明显抑制作用，促进神经功能恢复[3]。还可以直接作用于感觉神经轴索膜，抑制异常放电，阻断疼痛刺激的传导而起到镇痛效果。

3.2.3 止痛营养神经药物。神经妥乐平通过激活疼痛的下行性抑制系统、增加5－羟色胺和去甲肾上腺素释放、激活y－氨基丁酸能系统的抑制作用可以明显减轻神经压迫所造成的疼痛，并通过扩张外周血管加速神经损伤的修复从而达到营养神经作用[4]。

3.2.4 脱水药物。甘露醇、甘油果糖可以减轻水肿，促进炎症消退，对于对于神经损伤所致感觉过敏患者应用七叶皂苷钠能改善氧自由基导致的神经细胞损伤而具有良好的神经保护作用，它对炎性物质缓激肽引起的血管通透性增高有抑制作用，并能影响NO+、K+、册酶与离子通道，有助于消除细胞水肿，改善微循环，对脊神经的再灌注损伤有保护作用。从而达到抗炎、抗渗出、减轻神经水肿充血并止痛的目的[5]，但要求不能同时于糖皮质激素同时应用。

3.2.5 糖皮质激素。静脉应用地塞米松可降低毛细血管通透性，减轻充血水肿，抑制炎性浸润和渗出，具有抗炎、消肿、止痛和预防粘连的作用。①急性期应绝对卧床休息，睡硬板床，避免睡软床，平卧位时腰部应用硬垫，绝对卧床休息，降低了腰椎间盘的内压促进间盘突出物的回纳，有利于无菌性炎症的吸收和损伤组织的修复;②应用活血化瘀中成药治疗改善椎管内外各组织的血液循环，特别是增进对神经组织的血液供给，消除或减轻椎管内外各组织的无菌性炎症及压迫性水肿，促进血液循环加速水肿吸收[6]，从而缩短疗程;③牵引的作用是增大腰椎间隙，使后纵韧带紧张，对椎间盘起压迫作用，同时还有负压吸引作用，这样有利于髓核回纳或产生位移，并且有助于整复腰椎后关节紊乱 调整椎管及神经管容积 使神经根管内容物和小关节的粘连得到松解。我们应用杭州强新医疗设备有限公司生产的QYQ－04型三维多功能颈腰椎牵引床腰椎的第二种牵引模式，每天1～2次，一次30分钟，效果显著;④微波是一种高频电磁波，能较好地到达人体深部被突出的椎间盘挤压的神经根，利用微波的聚热效应照射人体的病变部位，使该组织处水分子随微波场振动发热.加速血液循环及组织新陈代谢，具有抗炎镇痛、消肿、改善微循环等作用[7]。采用天津市施耐德医疗设备有限公司生产的TB－1－CD型多功能微波治疗仪，每天1～2次每次20～30分钟，治疗疗效显著;⑤腰椎内外平衡失调是腰椎发病主要因素，腰背肌功能锻炼可以增加腰背肌力量对于保护腰椎维持正常内外平衡起着至关重要的作用，所以治疗后期腰背肌锻炼对于预防复发是一个重要因素。应用俯卧飞燕、仰卧位五点支撑法[8]锻炼腰背肌要遵循逐渐增加的原则:每天先锻炼3组，10次一组，逐渐增加到每天锻炼10～20组为佳。

随着腰椎间盘突出症患者的增多，选择何种治疗成为临床医生和患者的一个难点，实际工作中选择手术治疗的患者顾虑重重，手术治疗在临床中证明腰椎间盘突出症的疗效是优良的，并且微创椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症正处于临床应用较广泛的阶段，但手术并发症并不少，这就突出了保守治疗优势。诚然手术治疗恢复时间相对较短但腰椎间盘突出症保守治疗时间的长短应是一个相对的概念，这取决于患者的病情与病程、经治医生的临床经验与技术水平、患者的配合程度，甚至还涉及到医疗费用等[9]。近年来随着对于腰椎间盘突出症分子生物学研究的深入，细胞因子和炎症因子拮抗剂注入椎间盘，治疗腰椎间盘突出症但往往作用短暂而且价格昂贵[10]，不适合于基层医院应用。对于基层医院采用保守治疗腰椎间盘突出症采用药物配合其他物理疗法，综合了各种方法的优点，最大限度发挥各种方法的优势，充分缓解了腰椎间盘突出症患者的痛苦，并且可以减轻患者的经济负担，易于患者接受，可以取得良好的社会效益。

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