妇科盆腔手术后并发下肢深静脉血栓的临床研究

刘延宏 李诗光

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是妇科盆腔手术常见的并发症之一。据有关报道国外这类病的发生率为6.2%～29.1%，发生率为19.6%～37.9%，我们国家报道妇科肿瘤DVT的发生率为7%～45%。[1]由于临床表现不同，此病有时不易被早期发现，而发现的病例又由于病情程度不同而有不同的治疗方法和转归，严重者由于血栓脱落而引起急性肺栓塞可引起患者猝死。为探讨妇科盆腔手术后DVT的高危因素、诊治手段和预防措施，本研究对2001年1月-2012年12月选择的32例妇科盆腔手术后发生下肢深静脉血栓患者的情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月-2012年12月间共发生妇科盆腔手术后DVT26例。发病年龄42～73岁，平均52.3岁；体重54～91kg，平均67.2kg。宫颈癌术后14例，卵巢癌术后7例，子宫内膜癌术后2例，绒毛膜癌术后1例，子宫腺肌病术后1例，子宫肌瘤术后1例。26例手术均为开腹手术，其中广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术15例，卵巢癌肿瘤细胞减灭术+盆腔淋巴清扫术8例，全子宫+双附件切除术后2例，全子宫切除术后1例。19例采用连续硬膜外麻醉，7例采用气管插管全身麻醉。手术时间60～270min，平均231.3min，其中手术时间超过2h 19例。其中4例术前输血，术中2例输血，3例术后输血。手术过程中22例应用止血药物。合并高血压9例，高血脂11例，糖尿病6例，心脏病2例，肥胖14例。急性肺栓塞猝死1例。发生时间为术后3～17d。患者手术前均无长时间久卧在床，也没有下肢静脉曲张病史，过程中亦没有发现肿胀症状，病例患者没有下肢静脉穿刺史。

1.2 临床表现 一侧下肢突然弥漫性肿胀，25例患者患肢踝上15cm处直径大于健肢2cm，12例伴有浅静脉曲张，患肢局部有不同程度的疼痛和压痛，Homans征阳性13例，6例出现皮肤紫绀色，2例足背动脉搏动消失，体温增高者14例（37.4～39.6℃）。1例49岁患者，因宫颈癌行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴清扫术，术后第4天下床大便后突然意识丧失，重度呼吸困难，血压测不到，诊断为急性肺栓塞，经抢救治疗无效，15min后呼吸、心跳停止。

1.3 诊断 彩色多普勒超声检查25例，数据显示被阻塞血管静脉管腔增宽，并且发现点状或实性回声伴血流信号缺损，管腔不能压扁，在进行探头压迫该段静脉时，CDFI显示管腔内充满密集的细小光点反射，无彩色血流信号。不完全阻塞者，在管腔一侧探及很窄细的血流信号。有4例行下肢静脉造影检查，显示于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，深静脉主干不显影或出现造影剂在静脉腔内某一平面受阻的征象。

1.4 治疗 卧床休息，抬高患肢，局部热敷。卧床时间不必过长，一般为10d，可以进行轻便活动，全身症状和局部压痛缓解后，最好穿弹力袜或用弹力绷带，并且还要给予溶栓抗凝祛聚治疗，在无溶栓抗凝禁忌的情况下，溶栓治疗应用尿激酶，剂量为8万U/次，溶于5%葡萄胎250～500mL中静脉滴注，每日2次，共7～10d。每日测定纤维蛋白原定量，如低于2g/L，即暂停给药1次，同时测定优球蛋白溶解时间，如＜70min，也需暂停给药1次。抗凝治疗应用低分子肝素钙0.4～0.8mL，24h1次或2次，腹壁皮下注射，治疗14d后改为华法林口服，第1天为10～15mg，第2天为5mg，维持量为2.5mg左右，以凝血酶原值保持在25%为标准，维持2个月左右。定期复查血常规在治疗期间、祛聚治疗应用右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁或丹参。检查凝血时间、D-二聚体，并且不断调整药物剂量检查过程的结果，防止出血倾向。

2 结果

全组26例患者中治愈14例，好转11例，死亡1例。25例患者中18例得到随访，随访时间2个月～3年。1例患者因肿瘤广泛转移出现多脏器功能衰竭死亡，其余患者均恢复正常生活。

3 讨论

DVT血液不正常地在深静脉内凝结，好发于下肢。血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是造成深静脉血栓形成的3大因素[2]。本次调查的妇科盆腔手术患者， 大多采用连续硬膜外麻醉，所以没有发现下肢血管扩张和下肢活动的受限，手术过程中也没有发现引起下肢血流缓慢，且本研究选择的多是老年患者，研究显示由于老年人血管硬化，活动量少，本身还有很多疾病，主要是高血压这类病史，所以造成静脉血液速度滞缓，这些都是引起血栓形成的原因。妇科手术对盆腔的刺激压迫血管和物理损伤均这些都会造成血管内膜的破坏，使肌肉组织内的因子释放，血栓就会加速形成。妇科手术的创伤会造成组织大量破坏，引起血栓凝固性的改变，肿瘤组织裂解产物也会促使静脉血栓的形成。本研究可见术后DVT的发生与手术时间和手术范围有明显关系。妇科广泛性子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术的发生明显高于一般子宫切除及附件手术，而手术时间大于2h者，发生下肢深静脉血栓明显增高。这主要是由于手术时间延长使下肢血液高凝，血流缓慢，促使血栓形成。手术创伤大，坏死组织也可引起血液的高凝状态。且肿瘤本身的物理压迫及恶性肿瘤代谢产物使血浆凝血因子促凝活性增高[3]，可使血液凝集速度加快。

DVT严重影响术后患者康复，还有可能发生肺栓塞造成生命危险，所以，一定要早期诊治与预防。其中关键需要注意：（1）手术指征一定要严格掌握，应该适当缩小手术范围，对那些高危组患者尤其需要注意；（2）注意术前对高危组患者进行给予祛聚治疗，如静脉滴注右旋糖酐、丹参等，术中、术后慎用止血药；（3）手术操作轻柔细致，术中减少对髂血管的刺激，止血彻底；（4）尽量缩短手术时间，手术时间大于2h者，术中即给患者被动活动下肢，减少血栓形成；（5）促进下肢静脉回流的办法就是，术后尽早下床活动，及早被动活动下肢，促进下肢静脉回流；（6）护理人员督促患者做深呼吸运动，这样也会增加静脉回流；（7）密切观察双下肢的颜色、感觉，发现有疼痛、肿胀及腓肠肌压痛，一定要及早治疗。研究过程中发现这些症状早期易隐藏，所以要求及时反复认真观察病情，如果发现有可疑情况，需一定要做相应治疗，立即做双下肢彩色多普勒超声检查或静脉造影检查以确诊。

对于妇科盆腔术后并发DVT，只有做到提前预防、及时发现、及早治疗，才能有效预防妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓的发生。

[1]姚平.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J].中国妇幼保健，2012，27（27）:4333.

[2]吴在德.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：617.

[3]陈文彬.诊断学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：302.