从现代科技看政府购买社区卫生服务的问题探析

黄 韦

（河海大学公共管理学院，江苏南京 210098）

早在2000年，卫生部以及很多几个相关部门共同制定了促进城镇社区公共卫生服务发展的规章意见，其中很明确地提出了由政府按照有关规定负责组织社区卫生服务的相关机构来完成社区保健以及预防等公共服务，也可以采用由政府直接购买服务，其他的相关服务机构负责提供的方式。这就是政府在购买社区卫生服务方面所有制度的起源。2006年，国务院又通过了新的关于社区卫生服务的政策意见。新的指导要求地方性的政府应该根据一定的规范要求、社区总人口、相关的卫生服务机构来确定卫生服务项目的数量、质量以及成本，然后进行最终的财政补助核定。对于不具备所需条件的，要根据人员的基本工资以及具体的服务经费对政府组织的服务机构进行财政补助的核算。在这个过程中，要积极地探索，从现代科技的角度出发，创造出所需的条件进一步完善参政补助的核定。广州市的地方政府按照国家的政策方针，倡导所有公共卫生服务机构和政府签订了社区卫生服务的购买合同。这一倡导到现在已经获得了十分好的效果，当然具体的实施工程中也会出现一些各种各样的问题，主要由以下这些：关于人才的问题，关于服务理念的问题，关于服务质量的问题，还有政策能不能被落实，成本的核算、补助是不是合理科学。这些问题会引起社区居民的不满，急需我们进行新的改进。

1 政府需要提高购买社区服务的效率和质量

从2003年开始，广州市地方政府在基层卫生资源不足的地区，引入了新的竞争机制，与此同时，进一步倡导企事业单位、各个社会团体以及个人组织社区卫生服务机构。在具体的操作过程中可以用招标竞争的办法将私人部门的力量引进到社区卫生服务中。政府要跟私人机构必须通过签订合同的方式来确定彼此在社区卫生服务提供中的权利和义务。这项政策可以开拓出更多的社区卫生服务资源，其中一些大型或者是小型的医院开始负责其所在街道的卫生服务工作，同时也有一些社会组团或者是民营性机构在新建的街道组织了卫生服务中心，使得广州社区的卫生服务机构在数量上不断地增长。一直到2010的初始，广州社区卫生服务中心有128个，社区的卫生服务站共有116个，形成了一个政府主导型的，以集体性质为主导，民营性质为辅助的多元化格局。然而，在实际的实施过程中，社区卫生服务的供给量和政府、社区居民的实际需求量之间存在着很大的差距。主要问题是服务的对象相对来说比较庞大，参加服务的人员不足够，服务人员的素质不够高，主要的服务设备不齐全比较落后等等。参加公共卫生服务工作的人员学历不够高，职称过于低，年龄比较大而且流动过于频繁是广州的社区卫生服务站点普遍存在的问题，而且绝大多数卫生服务人员没有接受过比较系统化规范化和专业化的医师教育。对服务设备进行问卷调查以后的结果显示有百分之六十六的卫生服务中心的负责人和站长认为设备不足以满足公众不断增长的需求量。

2 委托和代理的关系出现了不对称的现象

政府购买公共卫生服务是一种重要的公司合作形式，根据委托代理的理论，它的基本目标是：确定一个可以将委托人的福利扩大到最大量的代理人。在购买卫生服务的时候政府以一个委托人的身份订立合同引导卫生服务中心将政府的政策要求作为行事的准则。从理论上看，这是一个比较容易完成的工作，但是在实际的操作过程中却会遇到一个十分关键的问题，这个问题就是竞争的体制不够完善，信息不够完整。在这样的情况下就会出现两个极不对称的现象，第一，虽然委托人通过各种激励措施来鼓励引导代理人，但是代理人总将其他利益的实现放在重要位置；第二，代理对自己的行为总要比委托人更加了解，这样的不对称现象在理论学家看来是道德风险的另一种变形。面对各种各样的不确定因素，委托人必须要同代理人签订一份承包合同，不过代理人通常能够转向合同激励以外的种类繁多的激励机制，但是委托人却没有能力对一切逃避现象进行侦查和阻止。所以，很好地处理这种不对称的现象，解决利益冲图，控制好绩效才能保证委托代理的关系的成功。在广州政府对社区卫生服务进行够买的实践中没能很好地处理好这两个不对称现象。

3 选择合适的制度来应对合作失灵

当下，政府购买卫生服务的模式在实际的操作过程中还是不够成熟，不过仅仅因为其中出现的某些问题就将这种模式断然地加以否定，重新选择政府垄断的模式是一种太过简单的处理问题的方式。目前政府在社区卫生服务购买中之所以会遇到各种困境主要有以下几个原因：第一，我国的地方性政府的管理方式仍旧属于粗放型；第二，管理理念不够系统，管理思维不够精细，当然这两个原因的主要来源是比较复杂的社会需求存在一定的差距。所以，解决这一困境的方法与维护市场化服务还是收回市场化服务无关，而是要明确该如何利用效果显著的执行和管理来协调利益关系，进行有效的激励约束，实现公平和效率这个双重目标具体的做法有以下几种：

第一，加大公共投入，对社区居民的需要做出回应。政府应该将社区的公共卫生服务归入政府的工作目标中，并且将其纳入到当地经济以及社会的总体发展规划中，进一步促进相关政策和措施的完善，同时要在政策上给予一定的倾斜与扶持。政府要用科学的方法对区域卫生规划进行调控，做好卫生经费在分配结构上的调整，增加卫生事业的经费，使它在卫生经费分配中占有合适的比例，加大社区卫生服务经费的投入，尽快地建立起政府购买的专项基金。专项基金除了用在卫生服务的购买上还可以用在对准卫生服务的补贴上。

第二，协调好利益关系，进行科学合理的定价。应该根据有关专家的指导对社区的服务机构在近三年以来的运行状况，收支状况以及服务提供状况进行一个全面的研究，要把重点放在成本核算，最后才能将政府的实际补贴金额确定下来。同时也要根据卫生服务的具体项目来确定政府的购买内容。可以依据的判断标准有：一，要看它是不是在供给上有费排他性，在消费上有竞争性；二，要看它会不会带来社会性的影响和和外部的效应。

第三，有效地激励约束，创造出一个竞争性环境。虽然引入民营资金可以提高社区卫生服务的效率，增加它的活力同时为卫生服务的开拓集资提供了体制上的保障。但是，一方面资本具有逐利性，另一方面社区的公共卫生服务有具有非盈利性，这就使得政府必须运用竞争机制对该项服务进行准入和监督管理。离开竞争，该服务结构本身所具有的多元化优势将很难发挥出来，所以政府应该通过一定的有效的方法将竞争机制始终如一地贯穿到社区卫生服务工作中，创造更多的竞争环境，按时地公布日常监督管理的信息，仔细地评估指标，保证透明退出机制的公开。

第四，多反面地进行联动和监督管理，成为一个精明的买主。政府购买卫生服务不等于政府要撤退，政府和私人之间的关系也不属于非自我管理，其实是需要强大的政府有足够的能力乱来进行积极的管理。地方性政府不只是要满足理论要求好要变成为精明的买主。同时还要有能力来分辨不同市场所面临的不同问题，通过不一样的方式出理和供应商之间建立的微妙关系。

4 结语

目前政府在购买社区卫生服务中存在的问题，一个方面源自于社区卫生服务主体不够成熟，过多的投机心态，在资质人才以及设备和管理中存在这样那样的缺陷。没能按合同规定，履行好权利和义务。另一方面源自于政府在职能转变上不够到位，还没能变成一个比较精明的买主。没有能力协调好各方面的利益关系，也没能力为各个社区的卫生服务创造良好的竞争体系。这就使得不同种类的卫生服务体系没有足够的平等的良性发展空间，出现了参差不齐的发展现象。因此，地方性政府应该打破社区卫生服务中的垄断趋势，将公民的满意度作为目标来激励公平的竞争。与此同时要特别注意促进相关规则进一步完善，使得管理与监督工作更加精细，采用有效的鼓励约束以及信息反馈机制来提升服务的效率，促进参与卫生服务主体的自觉行为，最终实现政府购买卫生服务的机制得以健康永续地发展。

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