探讨腹腔镜外科治疗胃间质瘤的临床治疗

邓军山

（湖南省益阳市人民医院 湖南 益阳 413000）

引言：胃肠间质瘤的诊断、治疗和研究进步迅速。为了推动GIST的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考。对此，既往的中国GIST诊断治疗专家共识（2009年版）曾经发挥了积极作用。2010年9月，在CSCO学术年会期间，胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识（2009年版）进行更新，之后广泛征求意见，多次组织讨论和进行修改，最近又根据2011年的最新资料进一步补充，形成本文，现予公布。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院自2008年1月-2012年1月。我科室行腹腔镜下GST切除术患者有52例，其中男性39例，女性13例。年龄35～68岁，平均年龄51.6岁。病程1个月～2年，平均11个月。主要临床表现为上消化道出血2例，上腹部疼痛35例，上腹部不适、纳差25例。术前诊断主要依靠胃镜检查，其中肿瘤位于胃后壁9例，胃前壁8例，贲门处5例。所有病例均为单发，病变直径1.0～5.0cm，平均2.5cm。术前均经超声检查证实肝脏无占位病变。

1.2 方法：均行腹腔镜下胃部分切除术（楔形切除）。气管插管全身麻醉，采用截石位或“大”字形体位。脐凹上缘切开皮肤1cm，置10mm trocar及腹腔镜镜头，锁骨中线脐两旁稍偏上水平分别置入5mm trocar及相应腹腔镜器械，必要时第4孔位于右锁骨中线肋缘下水平。术中3例胃前壁肿瘤可以直接发现，7例需术中在纤维胃镜引导下定位。肿瘤位于胃体前壁者用超声刀楔形切除胃壁肿瘤再手工连续缝合，浆肌层包缝。胃前壁肿瘤1例有蒂，蒂宽约2cm，直接用直线切割闭合器（Endovascular gastrointestinal anastomosis stapler，Endo-GIA）楔形切除；前壁靠近胃大弯侧者用超声刀先适当分离胃结肠韧带或胃脾韧带，再用GIA楔形切除；位于胃后壁者切断胃结肠韧带和胃脾韧带后将胃后壁翻起，再楔形切除；位于贲门处附近者，须先将贲门周围大小弯充分游离后，再楔形切除。切缘离肿瘤≥2cm。切除标本装入取物袋内由12mm套管内取出，均术中行快速冰冻病理组织学检查。

2 结果

全部病例均手术成功，手术时间30～100min，平均60 min。术后恢复顺利，未发生并发症。住院时间4～7d，平均5.5d。术后病理组织学检查结果均证实为GST。免疫组织化学检查结果为CD117阳性8例，CD34阳性6例。随访4～10个月，无复发及转移。

3 讨论

GIST的定义：GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。

随着腹腔镜手术技术的成熟和器械的发展，近年来关于微创治疗本病的报道逐渐增多。Lukaszczyk等［3］于1992年首先报道了通过腹腔镜切除GIST，腹腔镜下操作能够达到直视手术下所要求的切除范围，而且不破坏肿瘤，减少局部复发的概率。Nguyen等［4］报道了2000-2005年43例腹腔镜GIST切除的效果及临床随访结果，认为腹腔镜GIST切除术是安全可行的。超声刀的使用可以很方便地进行胃大小弯的游离、显露，出血少，速度快。腔镜下各种Endo-GIA的发展，尤其是可旋转头直线切割闭合器的出现，使得腔镜下胃壁的部分切除较容易。但手术的关键点是病变的定位，有些瘤体在胃体外可以清楚看见，有些须用纤维胃镜配合。术中通过腹腔镜观察胃镜透过胃壁的亮点或者应用活检钳钳夹病变处黏膜并向外推动胃壁可达到定位目的。

前壁肿瘤手术操作相对简单，但较大肿瘤须行胃壁切开，将肿瘤外翻后，再行局部切除。本组病例位于胃前壁5例，均成功实施胃楔形切除。对于胃后壁肿瘤，手术操作相对较困难，Hepworth等［5］介绍了先切开胃前壁，将胃后壁肿瘤经前壁切口翻出后再行胃壁全层的楔形切除，但是这种操作因有胃液外漏，会造成腹腔污染。本研究认为以超声刀和节扎速（Ligaure）进行胃大弯和胃小弯侧的充分游离后，依靠术前定位及术中胃镜定位，均可成功行胃壁楔形切除。胃活动度较大，尤其对于胃后壁位于胃小弯侧者，经过充分游离后，可将胃小弯向下、向后翻转，方便地显露出病变，本组位于胃后壁的3例患者均手术成功。位于贲门部位的GIST手术操作比较困难，腹腔镜下手术有造成食管及贲门狭窄的可能。对于此处病变要有选择性地进行腹腔镜手术，术前要充分明确肿瘤的大小、部位以及与贲门和食管的关系。术中经充分游离，可以很好地显示病变的部位。在进行楔形切除时，如果有胃镜的配合，既可以避免贲门及食管的损伤，又能做到足够的切除范围。Moiz等［6］报道先充分游离贲门，然后在胃镜的配合下楔形切除瘤体，3.0维乔线缝合胃壁，均取得较好效果。本组3例均在胃镜的配合下成功实施腹腔镜下楔形切除。

［1］陈利，郭文.胃间质瘤的诊断和治疗进展［J］.中国实用内科杂志，2006，26（2）：232-234

［2］Aparicio T，Boige V，Sabourin JC，et al.Prognostic factors after surgery of p rimary respectable gastrointestinal stromal tumors［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103

［3］魏刚，邵永胜，赵建国，张应天.胃肠道恶性肿瘤术后肺栓塞的预防与治疗［J］.腹部外科，2007，20（4）：212-214