右半结肠切除术采用腹腔镜与传统开腹手术治疗结肠癌疗效的Meta分析

吕元军 王振宁 赵大鹏 李涛

中国医科大学附属第一医院肿瘤外科 110001

结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，手术治疗是结肠癌首选的方式。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。然而腹腔镜切除右侧结肠癌的安全性和有效性还有待于验证。本Meta分析目的是通过分析对照试验结果，客观的评价右半结肠切除术中腹腔镜手术与传统开腹手术治疗结肠癌的疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准:纳入标准:(1)研究类型:临床对照试验且提供患者选择方法。(2)研究对象:原发性右侧结肠癌的患者。(3)研究方案:对照研究腹腔镜手术和传统开腹手术行右半结肠切除术治疗结肠癌。(4)研究指标:手术时间、失血量、捡取淋巴结个数、术后排气时间、住院时间、死亡率、复发率以及并发症。(5)已发表的中、英文文献。

排除标准:(1)对于重复发表的文献，仅选取最全面的数据纳入。(2)数据不完整或研究方案描述模糊的文献。(3)动物试验。(4)综述及系统评价。

1.2 文献检索及数据收集:计算机检索英文数据库 PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆，以及中文数据库CNKI、万方数据库等至2013年8月前。检索策略关键词为:colon cancer、laparoscopic、surgery;结肠癌、腹腔镜、手术。最终纳入的文献经两名研究员独立研究，按纳入与排除标准进行筛选、提取结果。

1.3 文献质量评价:纳入的文献依据STROBE［1］评价量表并参考Zahra［2］等的研究方法评价纳入文献的质量。本研究不采用评分制，不制定分界点划分文献的质量，而是对每一篇文献按照STROBE量表中的条目对文献整体进行文献质量的描述。

1.4 统计学方法:对于连续变量的结果用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)和 95% 可信区间(95%confidence interval，95%CI)表示，对于二分类变量则采用优势比(Odds Ratio，OR)及95%可信区间(95%CI)来表示。组间异质性通过χ2检验来确认是否有统计学意义，结果用I2表示异质性的程度［3］。I2是经过Q检验［Q-df/Q］×100)计算出的。I2＜25%表示异质性较低，I2＞50%表示可能存在较大异质性。如果存在较明显的异质性，采用随机效应模型，如果没有明显异质性则采用固定效应模型。P＜0.05表示具有统计学意义。对于潜在的发表偏倚采用“倒漏斗图”进行分析。所有的统计学分析过程都使用RevMan 5.2软件进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果:共检索出文献647篇，通过阅读题目和摘要后排除不相关文献627篇，阅读全文内容后排除不符合纳入标准文献7篇。最终纳入13篇临床对照文献［4-16］，其中英文文献8篇，中文文献5篇。最终入选患者1338人，585人为观察组接受腹腔镜手术治疗，753人为对照组接受传统开腹手术治疗，纳入研究的文献特征见表1。

2.2 手术时间:共有11篇文献［5-8，10-16］报道了手术时间。各研究间异质性检验结果为P=0.005，I2=61%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异具有统计学意义［WMD=22.79，95%Cl(15.10，30.48)，P ＜0.00001］，表明对于右半结肠癌切除采用腹腔镜手术比传统开腹手术时间更长(图1)。

2.3 失血量:分别有8篇文献［8，10-16］报道了术中失血量的情况。各研究间异质性检验结果为P＜0.00001，I2=89%，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异具有统计学意义［WMD=－108.83，95%Cl(－141.59，－76.07)，P ＜0.00001］，结果表明对于右半结肠癌切除采用腹腔镜手术比传统开腹手术术中失血量明显较少(图2)。

2.4 淋巴结捡取数量:本研究中有 4 篇文献［7，10，13，15］报道了捡取淋巴结数量的情况。各研究间异质性检验结果为P=0.56，I2=0%，无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。统计结果显示两组差异无统计学意义［WMD=0.11，95%Cl(－0.80，1.02)，P=0.81］，结果表明对于右半结肠癌切除采用腹腔镜手术比传统开腹手术在淋巴结捡取数量上没有明显差异(图3)。

2.5 术后排气时间:共有6篇文献［8-10，13-16］报道了术后排气时间的情况。各研究间异质性检验结果为P=0.003，I2=72%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异有统计学意义［WMD=－1.12，95%Cl(－1.43，－0.82)，P ＜0.00001］，结果表示右半结肠癌切除采用腹腔镜手术的术后排气时间明显早于传统开腹手术的术后排气时间(图4)。

2.6 住院时间:分别有11篇文献［5，7-16］报道了住院时间的情况。各研究间异质性检验结果为P=0.003，I2=63%，故采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果表示两组差异有统计学意义［WMD=－4.45，95%Cl(－5.54，－3.35)，P ＜0.00001］，结果说明右半结肠癌切除采用腹腔镜手术的术后住院时间明显短于传统开腹手术的术后住院时间(图5)。

2.7 并发症:关于术后并发症的情况，我们统计了肺部感染［4-5，7-10，12-13，15-16］、尿 路 感 染［4-5，7-9，13］、切 口 感 染［4-5，7-13，16］、吻 合 口瘘［5，7，9，12-13，16］、肠梗阻［6，8-11，13］］以及术后出血［6-8，10-13，16］］的情况，详细结果见表2。在并发症中，除切口感染外，其余各指标均无统计学意义。对于切口感染，各研究间异质性检验结果为P=0.51，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果说明两组差异有统计学意义［OR=0.51，95%Cl(0.28，0.91)，P=0.02］，结果表明右半结肠癌切除采用腹腔镜手术的术后切口感染率明显低于传统开腹手术。

2.8 死亡率及复发率:共有 6 篇文献［5-6，8-9，11，13］］报道了死亡率，7 篇文献［5-9，11，16］报道了肿瘤复发的情况。各研究间无明显异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示死亡率及复发率组间差异无统计学意义(表2)，表示右半结肠癌切除采用腹腔镜手术的术后死亡率及复发率较传统开腹手术无明显改善。

2.9 发表偏倚评估:Meta分析中常因文献质量而存在发表偏倚。本研究使用倒漏斗图来检验入组文献间的发表偏倚，从倒漏斗图的分布情况及总体异质性可得出判断，本研究纳入的文献符合分析标准，发表偏倚较小，影响有限(图6)。

图1 腹腔镜组与开腹组手术时间的比较

图2 腹腔镜组与开腹组术中失血量的比较

图3 腹腔镜组与开腹组淋巴结捡取数量的比较

图4 腹腔镜组与开腹组术后排气时间的比较

图5 腹腔镜组与开腹组术出院时间的比较

图6 发表偏倚倒漏斗图

表1 纳入文献的基本特征

表2 并发症、死亡率及复发率统计表

讨论

腹腔镜技术发明至今已经有近百年的历史，然而腹腔镜切除术具有手术创伤小、恢复速度、住院时间短等有点，但其术后并发症、肿瘤复发等问题与传统开腹手术相比结果相似，因而仍旧制约着其发展。而对于腹腔镜手术是否更适用于肿瘤根治术也依旧没有确切结论。

本meta分析共纳入13篇临床对照试验以研究腹腔镜手术治疗右侧结肠癌和传统开腹手术相比在有效性和安全性上的差异。所有纳入的文献中，共报道32例由腹腔镜转换成传统开腹切除的病例，总转换率为5.4%(0% ～21.4%)。一般常见导致术式转变的原因有肿瘤过大，或与肝脏侵润严重以及腹腔粘连过重而影响分离等。腹腔镜转换开腹比术前计划开腹手术有可能增加术后并发症的发生，因此术前患者的选择尤为重要。

通过对纳入文献进行分析，结果显示:腹腔镜手术较传统开腹手术手术时间更长。原因可能是结肠手术范围广，操作跨度大，手术要求较高，需要医师统筹兼顾。同时腹腔镜手术复杂，医师学习的周期长，手术团队需要良好配合;腹腔镜手术比传统开腹手术术中出血量相对更少，原因可能是腹腔镜可以放大术野，使用超声刀精细有效术中止血;腹腔镜手术中术野暴露的时间和范围都较小，术后肠功能恢复较快，减少粘连的机会;腹腔镜术后肛门排气时间较传统开腹手术更短，术后住院时间明显缩短，证明了腹腔镜手术创伤小、康复快等优点。

然而腹腔镜手术方式仍与传统手术方式相同，我们研究结果显示淋巴结捡取数量、术后死亡率以及肿瘤复发情况，腹腔镜较传统开腹手术没有明显差异。同时说明，对于右半结肠切除术治疗结肠癌，使用腹腔镜手术同开腹手术相同的良好的安全性。术后并发症研究结果显示，切口感染在腹腔镜组低于开腹手术组，其他术后并发症并无显著差异。说明腹腔镜手术可以更好的增加右半结肠切除的安全性和可行性，进而减少了术后的恢复时间和住院时间。

本研究纳入文献为临床对照试验以及随机对照试验，文献质量较高，诊断标准统一，纳入研究的文献数据较完善，基线齐性良好。然而本研究仍存有局限性:(1)纳入文献试验设计不完善，多为临床对照试验，随机对照试验相对较少，有可能造成各研究间存在异质性，使部分分析采用随机效应模型，对分析结果造成影响。(2)尽管所有纳入文献都描述了手术技术，但是对于手术细节以及术者经验没有更详尽的交代，有可能影响统计结果。(3)尽管倒漏斗图显示文献间发表偏倚较小，但纳入文献中的发表偏倚无法完全避免。

综上所述，本研究认为对于右半结肠切除术腹腔镜和传统开腹手术相比，具有术中出血少、术后排气时间短、住院时间短以及切口感染率低等优点，安全性和有效性显著。在今后的研究中，期待有更多相关的高质量、多中心大样本、随机对照试验进一步验证腹腔镜手术治疗右侧结肠癌的有效性、安全性以及长期生存指标。

1 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE)guidelines.http://www.strobe-statement.org.

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