子宫内膜细胞学检查的优势及其在子宫内膜癌筛查中的应用

李小毛

子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20% ～30%［1］，好发于中老年妇女。近年来，由于生活方式、饮食结构的改变及雌激素的应用，我国子宫内膜癌的发病率逐年上升［2］。自20 世纪以后，子宫内膜癌的发病率相对于宫颈癌而言有明显的上升趋势，宫颈癌与子宫内膜癌发病率之比，自10∶1 上升为1∶2［3］。宫颈癌下降的原因主要是宫颈癌筛查的普及，准确检出癌前病变并及时有效干预。而子宫内膜癌发病率日益上升的原因是缺乏有效的筛查方法，对癌前病变没有可靠的细胞学诊断方法。

增生的子宫内膜是子宫内膜癌的前驱病变，如果不能及时发现不典型增生等癌前病变，并采取有效的干预措施，必然导致癌前病变更多进展为子宫内膜癌。因此，寻找一种简便易行、安全无痛、准确性高的子宫内膜癌筛查方法迫在眉睫。

在此背景下，子宫内膜细胞学检查(endometrial cytologic test，ECT)应运而生。这是一种利用子宫内膜细胞采集器直接获取子宫内膜细胞标本，并联合液基薄层细胞学制片技术进行细胞学检查的方法，在筛查子宫内膜病变方面有较好的预警性及发展前景［4］。下面笔者主要探讨子宫内膜细胞学检查的优势及在子宫内膜癌筛查中的应用。

1 子宫内膜细胞学检查的优势

诊断性刮宫与组织病理学检查是诊断子宫内膜癌的常用方法，准确率高，但由于是有创性操作，会引起疼痛、出血、子宫穿孔、宫腔感染、宫腔粘连等并发症，故不适于健康人群的筛查及对高危人群的反复使用，难以推广应用。

宫腔镜检查越来越多地应用于异常子宫出血人群的检查，其优势在于能在直视下观察宫腔内肿瘤病变的范围及形态，并可进行针对性活检［5］。宫腔镜检查诊断子宫内膜癌具有较高的特异性(95%)［6］，但敏感性较低(77%)［7］。同时，由于宫腔镜检查时需要膨宫，存在癌细胞随灌流介质经输卵管进入腹腔或经淋巴血管回流造成子宫外转移的风险，将其应用于子宫内膜癌筛查是不现实的［8］。

经阴道彩超(transvaginal ultrasound，TVS)被推荐为筛查子宫内膜癌的方法。因其使用高频率探头，且探头深入阴道内贴近子宫，无须充盈膀胱，所以在检测子宫内膜厚度，子宫内膜癌病灶的大小、位置、肌层浸润深度等方面具有一定优势［9］。但文献［10］报道，超声诊断宫腔病变的敏感性仅为54.2%。Smith 等［11］发表的一项荟萃分析研究表明，TVS 测量子宫内膜厚度≥5 mm 时，其假阳性率高达39%。另外，当子宫内膜回声不均、内膜形态欠规则、宫腔积液或存在局限性占位性病变时，TVS难以准确测量子宫内膜的厚度。TVS 虽然无创、方便、易被接受，但由于假阳性率高，对假阳性者进行有创性检查也会带来不必要的风险和医疗资源的浪费。同时TVS 的筛查中还存在效能低、标准判断不统一等问题，难以在临床广泛使用。

近年来，随着影像学突飞猛进的发展，MRI 检查也越来越广泛地应用于子宫内膜癌的诊断。MRI 具有多轴位、多参数、多序列成像和软组织分辨率高等特点，可以体现子宫的三维结构，分辨子宫内膜肌层与子宫结合带、肿瘤与组织差异的敏感度较好，因而在子宫内膜癌肌层浸润深度判断上有一定优势［12］。但由于早期子宫内膜癌与癌前病变在MRI 中缺乏特征表现，且检查费用昂贵，所以MRI 不适宜作为子宫内膜癌的常规筛查办法［13］。

随着各种子宫内膜细胞采集工具的不断改进，国外已有学者将子宫内膜细胞学检查用于子宫内膜癌筛查。其优势如下:(1)使用子宫内膜细胞采集器取材的过程中不需麻醉和扩张宫颈，疼痛程度明显减轻、出血量明显减少;(2)使用塑料管取材，基本上不会造成子宫穿孔;(3)操作简单易行，门诊即可实施，无需住院;(4)取材满意度高达94%，且不受子宫内膜厚度的影响［14］;(5)如果采用不典型增生和子宫内膜癌均作为子宫内膜细胞学检查的阳性标准，则敏感性较高。

子宫内膜癌的发病率有逐年上升趋势，早期发现、早期诊断、早期治疗是改善子宫内膜癌预后的关键，目前还没有找到理想的子宫内膜癌筛查方法［15］。相对于其他检查方法，子宫内膜细胞学检查具有无痛苦、出血少、简单易行等优势，已成为一种被广泛关注，适于高危人群反复使用的筛查方法。

2 临床筛查应用

2.1 细胞采取器 目前，子宫内膜细胞采集器主要有毛刷和吸管两种。Williams［16］发现子宫内膜刷较内膜吸管法更容易获得足量细胞。刘悦等［17］研究表明，内膜刷法的敏感性(95. 5%)较吸管法(86%)的更高。除此之外，内膜刷具有以下优点:更全面获取宫腔脱落细胞，敏感性较高;器械材料柔韧适度，造型符合女性生殖道的生理弯曲，对组织损伤小又能充分取样，满足了细胞分析之用［18］。多数专家推荐子宫内膜刷为子宫内膜取样的首选方法。

2.2 取材步骤 子宫内膜细胞采集取材步骤:(1)将细胞采集器在外套管保护下缓缓送入宫底，回缩外套管，暴露毛刷，顺时针方向转动3 ～5 圈;(2)将毛刷退回外套管，取出宫腔毛刷，存放在子宫内膜细胞固定液中送细胞学检查［19］。

2.3 诊断 子宫内膜细胞学检查的诊断分为四类［20］:(1)未见异常细胞和上皮内病变;(2)良性增生性改变(包括单纯性增生、复杂性增生);(3)子宫内膜非典型增生;(4)子宫内膜癌。

2.4 筛查对象 子宫内膜癌发病高危因素主要包括肥胖、糖尿病、高血压、不孕不育、未哺乳者、无排卵功血、多囊卵巢综合征、绝经延迟，正在或曾经使用激素替代治疗，使用三苯氧胺治疗及有卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌病史及子宫内膜癌家族史者［21］。根据目前国内外的研究结果，建议进行筛查的高危人群主要有:(1)有子宫内膜癌发病高危因素者;(2)绝经前异常阴道流血者或绝经后阴道流血者;(3)绝经后子宫内膜厚度≥5 mm，或未绝经者子宫内膜厚度≥10 mm 的妇女。

2.5 建议 对高危人群行子宫内膜细胞学检查，凡取材不满意和子宫内膜细胞学检查有可疑病变的患者，建议进一步行诊断性刮宫或宫腔镜以明确诊断。对于子宫内膜细胞学检查诊断为正常及良性病变，则可1 ～2 年复查1 次［22］。

2.6 临床应用效果

2.6.1 国外应用效果 2002 年日本有一项针对21 万人的研究表明［23］，与因有临床症状来就诊的子宫内膜癌相比，筛查发现的人群其5 年生存率有显著提高(84%、94%)。使用子宫内膜细胞学方法在高危人群中筛查，能够早期诊断子宫内膜癌，改善子宫内膜癌患者的预后，延长生存期。就准确率而言，目前的研究结果表明，子宫内膜细胞学检查与分段诊刮和子宫内膜活检相比没有统计学差异［24］。Iavazzo 等［18］应用子宫内膜刷行细胞学检查，结果表明子宫内膜细胞学筛查子宫内膜癌的敏感度为88.9%，特异度为100%。Del 等［25］认为，对于绝经后子宫内膜组织少、宫颈萎缩难以操作的妇女，子宫内膜细胞学的诊断可行性和准确率，甚至超过了诊断性刮宫。

2.6.2 国内应用效果 近年来，国内也相继出现了一些关于子宫内膜细胞学检查用于子宫内膜癌筛查的可行性和准确性研究报道，其结论与国外研究大致相同。宋芳等［14］的研究结果提示，子宫内膜细胞学检查具有较好的敏感性(81.8%)和较高的特异性(97.2%)。这些结果都进一步证实子宫内膜细胞学检查能够较准确筛查出有子宫内膜病变的患者，从而使子宫内膜癌的早期诊断和早期治疗成为可能。

2.7 应用前景 目前，国内外的研究结果显示，子宫内膜细胞学检查的敏感度和特异性较高，准确率与诊断性刮宫无统计学差异［26，27］。子宫内膜细胞采集器的改进和液基薄层细胞学制片技术的应用，使标本收集、固定、转移、制备流程更具可重复性，为筛查的标准化和子宫内膜细胞学诊断标准的制定奠定了一定的基础。作为筛查子宫内膜癌及其癌前病变的手段，尤其是对于无症状高危人群的定期随访，子宫内膜细胞学检查在临床上有着广阔的应用前景，值得推广［24］。

子宫内膜细胞学检查凭借其优势有望成为筛查子宫内膜癌的主要方法，但这种检查方法仍有一定的局限性:(1)细胞重叠、炎性细胞和血细胞的干扰会增加阅片的难度;(2)子宫内膜细胞会随着激素水平的变化而发生相应的形态学变化，因而取材的时间会对结果产生影响;(3)取材和涂片的手法会影响细胞学的阅片结果。文献报道［24］，当患者受宫腔炎性反应、内膜息肉、子宫内膜增生、节育环、激素等影响时，子宫内膜细胞会出现形态异常，表现出癌细胞的某些特点，从而造成假阳性，而肿瘤病灶小、标本量不足及高分化腺癌则可造成假阴性。

综上所述，由于子宫内膜细胞学检查相对于传统的分段诊刮具有创伤小、方便易行、适合连续监测等优点，因此运用子宫内膜细胞学检查对高危人群进行筛查是子宫内膜癌防治的有效方法［20］，在筛检子宫内膜癌及子宫内膜病变方面起到了很好的预警作用［14］。但是，由于子宫内膜细胞学检查目前仍存在局限性，所以应对其结果进行客观的分析，当取材不满意或结果难以判断时，仍需进一步行相应检查来明确诊断。子宫内膜癌防治是一项浩大工程，进一步改进内膜细胞取样装置、探索细胞制备技术、提高细胞病理学家的阅片水平，制定规范的筛查流程等方面尚需持续努力。

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