奴卡菌肺部感染一例

叶重阳，陈 亮，陆志伟

(皖南医学院附属弋矶山医院 呼吸内科，安徽 芜湖241001)

1 病例简介

患者陈某，男，48岁，2011年12月于南京军区总院肾穿刺活检确诊为“膜性肾病综合征”，后口服强的松20 mg/d维持治疗，每两月复查肾功能未见明显异常，尿蛋白维持在(⧺)～(⧻)之间，血白蛋白维持在20 g/L左右，2012年11月23日患者因双下肢水肿、加重1 d伴腹泻入我院肾内科。入院时查体:T 36．6°C，R 20 次/min，P 94 次/min，BP 128/80 mmHg，肾病面容，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，双下肢中-重度凹陷性水肿，皮肤多处可见紫癜及瘀斑。入院后查WBC 20．9×109/L，N 0．981，ALB 18．5 g/L，尿素24．49 mmol/L，肌酐 99．8 μmol/L，尿蛋白(⧻)，潜血(+);血沉83．3 mm/h。入院后予以甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg抑制免疫、利尿剂等药物治疗肾病综合征，但疗效欠佳，症状无明显缓解并出现进行性加重的胸闷、气喘，伴有间断阵发性咳嗽、咳痰，痰不易咳出，双下肺呼吸音减低，胸部CT示:①左上肺斑片状影;②右肺多发结节;③双侧胸腔积液伴两下肺压缩性肺不张，部分包裹性;④心包积液。痰真菌涂片多次找到烟曲霉菌，考虑侵袭性肺烟曲霉菌病，故入院2周后转入呼吸内科进一步诊治。转入后先予伏立康唑、左氧氟沙星、美罗培南联合抗感染治疗，并行左侧胸腔积液穿刺引流术，引流出黄色脓性液体，送检常规、生化及培养。治疗后血白细胞未见明显降低且感染症状无明显好转，抗生素改为利奈唑胺联合伏立康唑抗感染治疗。转入呼吸内科后多次留取胸腔积液及痰送检，做细菌培养及药敏，培养出星形奴卡菌，根据药敏结果选择敏感抗生素复方新诺明治疗，症状好转后出院。

2 细菌培养及鉴定

2．1 细菌培养 患者晨痰及肺部脓肿穿刺液接种于血平板、麦康凯平板、巧克力平板，35°C培养2～3 d后，血平板及巧克力平板上均有大量白色颗粒状似霉点的较小菌落，有淡霉味，陷入琼脂内生长，5～7 d长至中等大小，菌落呈淡橙黄色，无溶血现象。MM不生长，生理盐水涂片菌落坚硬不易乳化。2．2 涂片染色 革兰染色为革兰阳性分枝长丝状杆菌。菌体呈丝状可区别于棒状杆菌，抗酸染色弱阳性可区别于分枝杆菌属(强阳性)和放线菌属(阴性)，对青霉素耐药和有气生菌丝可区别于红球菌属。

2．3 生化反应 H2O2阳性、葡糖糖、脲酶阳性，阿拉伯糖、侧金盏花醇、肌醇、鼠李糖、半乳糖、七叶甘、明胶均为阴性。以上特征均符合星形奴卡菌。

2．4 药敏结果 对复方新诺明、左氧氟沙星敏感，对红霉素、哌拉西林不敏感。

3 讨论

本例患者基础疾病为肾病综合征，长期服用强的松，免疫功能受抑制，是患者感染此菌的主要因素。奴卡菌在自然界中广泛分布，多为非致病菌，对人致病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌和鼻疽奴卡菌，其中约90%为星形奴卡菌［1］，主要通过呼吸道或创口侵入机体。奴卡菌病多见于免疫功能异常患者，如艾滋病、器官移植等疾病患者［2］，但亦可见于免疫功能正常者，随着近年肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率呈上升趋势。临床上奴卡菌病以肺部感染较常见，表现为小叶性或大叶性肺炎，也可累及胸膜、胸壁，患者表现为发热、咳嗽、胸痛等［3］。奴卡菌引起肺部感染的影像学表现不具有明显特异性，易被误诊为肺结核、肺真菌病，国内常有相关被误诊的报道。该菌对培养基的营养要求并不高，在细菌、真菌及分枝杆菌的培养基上均可以生长，但在初代培养时生长缓慢，培养一般需要两周，而通常实验室培养时间是48 h，所以造成了部分奴卡菌漏检［4］。患者早期痰培养及真菌涂片中多次找到烟曲霉菌，而漏检奴卡菌，可能是由于其生长缓慢、培养早期不典型的缘故，后期根据患者晨痰及肺部脓肿穿刺液培养的菌群形态特征诊断为星形奴卡菌感染。鉴于奴卡菌生长缓慢鉴定周期长，为进一步减少奴卡菌病的漏诊及误诊，实验室可考虑根据其抗酸或部分性酸性以及菌落特点初步诊断为奴卡菌属，尽快报告结果给临床，以得到及时治疗 。当患者有明显肺部感染症状，而痰培养未检出相关致病菌及条件致病菌时，可适当延长培养时间，以免漏检此菌感染的可能，从而提高阳性率。对于奴卡菌病治疗首选磺胺类药物，对奴卡菌敏感的药物还有氨基糖甙类、碳青霉烯类、喹诺酮类、部分第3代头孢菌素类和万古霉素［5－6］，可将这些药物作为联合用药或二线药物，且至少要到症状消失6周后停药，对于有免疫功能抑制的患者至少要治疗6个月，有中枢神经系统播散的患者应治疗12个月［7］。奴卡菌病一般病灶局限者预后较好，但对于播散型预后差，且病死率高，早期诊断和治疗以及疗程足够长是改善病人预后、降低病死率的主要方法。为降低奴卡菌的漏诊及误诊率，临床上我们应特别注意机体免疫功能下降的患者，对于疑似病例要重视病原学检查，应告知检验人员需寻找培养奴卡菌，高度怀疑为奴卡菌感染患者，可予以磺胺类药物实验性治疗。

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