多元化教学法在神经病学见习课中的应用

卜 宁，吴海琴，张桂莲，刘洁，孙 宏，杜 赟，姚 丽，王虎清，李燕玲

（西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004）

神经病学是一门研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的学科，主要进行神经系统和骨骼肌疾病的病因、发病机制、诊断和防治原则的研究[1]。神经病学见习是临床教学的重要环节，可加强学生对授课内容的理解，拓展学生视野。同时，见习又是理论联系实际的实践性教学环节，直接影响教学质量。神经病学是一门既复杂又抽象的学科，有许多枯燥、难以理解的概念，需要有极强的归纳、分析和逻辑推理能力，学生普遍反映很难掌握。如何使学生在短时间的见习中对神经科常见病、多发病的诊疗常规有较深入了解，提高神经病学临床见习教学质量，是每位带教教师面临的难题。我们针对神经病学的特点，在教学过程中根据授课的具体内容，将PBL教学法、启发式教学法、病例导入式教学法、标准化病人训练法、多媒体辅助教学法等多种教学法优化组合，培养学生的实践能力，收到了良好的教学效果，见习质量显著提高。

1 PBL教学法

PBL教学法，即以问题为中心的学习模式[2]。由于PBL教学法对培养学生主动学习、分析和解决问题能力以及独立思考能力、逻辑思维能力非常有效，因此，受到医学教育界的重视。PBL教学法强调“以学生为主体，以问题为中心”。学生围绕中心问题查找资料、自学，变被动接受为主动参与，大大提高了学习效果，而这种学习方法也正是日后接受新知识、新技能所必需的。我们应用此教学法进行神经病学教学，受到学生的好评。例如，在特发性面神经麻痹见习课中，教师准备周围性面瘫与中枢性面瘫典型病例，组织学生问病史、查体，随后提出以下几个问题：（1）中枢性面瘫和周围性面瘫的共同点和区别及其鉴别诊断要点；（2）结合面神经走行径路图，分析面瘫形成的原因（即病变部位定位诊断）；（3）需要做哪些辅助检查；（4）简述其治疗原则。以小组为单位组织开展PBL教学。学生分组结合病例系统学习该类疾病的病因病理、临床表现、诊断及治疗;然后学生试着组织、归纳众多观点和解释，提出初步结论；教师则根据学生的讨论情况，有针对性地给予指导;在教师指点下，学生进一步明确了学习目的;同时学生在反馈学习中形成自己的观点，对于两种面瘫的临床表现、形成原因（定位诊断）、引起面瘫的可能病变（定性诊断）以及辅助检查和治疗原则等有了深刻的理解。

2 启发式教学法

启发式教学法是教师引导学生积极思考，进行启发教育，发展学生智慧的一种教学方法[3]。在教学活动中，教师通过动机启发、问题启发、病例启发、联想启发、形象启发、情感启发、讨论启发等，先让学生自己积极思考，得出答案，然后引导学生对答案进行研讨、评定和总结，而不是单纯地教师讲、学生听。例如，在“吉兰-巴雷综合征”见习中，可进行病例对照启发，让学生掌握吉兰-巴雷综合征与其他引起四肢瘫的常见病的鉴别诊断，从而总结出吉兰-巴雷综合征病前有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性迟缓性瘫痪，末梢型感觉障碍，脑脊液蛋白细胞分离现象，电生理检查早期F 波或H 反射延迟等特点；进而进行问题启发，让学生掌握如何根据病变部位的不同进行鉴别诊断、辅助检查和治疗，充分发挥和培养学生的主动思维能力，此种教学方法受到学生的欢迎。

3 病例导入式教学法

病例导入式教学法是一种以临床问题为基础，培养学生综合能力的教学方法。它改变了传统的以背书为目的的教学方式，让学生带着问题，结合实际去看书及查阅文献。由于迫切希望解决病例中的问题，学生看书的积极性明显提高。例如，在脑血管疾病见习课中选择典型的病例：病人，男，72岁，3天前晨起时出现右侧肢体麻木无力，伴言语不清，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐。肢体麻木及无力呈渐进发展，第3天右侧肢体完全不能活动。既往有8年高血压病史，未正规服药。神经系统阳性体征：不全运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌张力减弱，腱反射弱，右侧肢体肌力0级，右侧痛觉消失，右侧病理征阳性。针对这样的典型病例，首先引导学生对病人进行详细的病史询问和神经系统检查。接着进行定位诊断，根据体格检查结果，临床定位左侧内囊。定性诊断：根据病史特点，即老年病人，急性安静中起病;感觉及运动障碍缓慢进展，第3天达高峰；无头痛、意识障碍的表现，有神经系统的定位体征，有脑血管病的高危因素——高血压病。病史符合缺血性脑血管病的特点，故定性诊断缺血性脑血管病的可能性大。最后用头颅CT 等影像学检查手段来验证临床诊断的正确性。这样带教教师通过对典型病例的分析，将临床思路传授给学生，帮助他们熟悉疾病的特点，建立诊断思路，培养正确的临床思维，并结合神经解剖学和生理学知识，帮助学生熟悉疾病的病因和发病机制。

4 标准化病人训练法

近年来，高校扩招、医疗资源相对不足等均给临床教学带来了诸多困难。有时同一科室上、下午均安排学生见习，以致出现一名病人一周内天天有学生见习的情况，而病人日渐重视维护自己的权益，加大了临床见习带教的难度。一名合格的临床医师必须具备一定的临床操作技能，在医学生从基础课程学习向临床课程学习的过渡阶段，必须强化临床操作技能训练。目前，我院已开始采用标准化病人教学法，即运用经过培训合格的标准化病人训练学生的基本临床操作技能，这是一条与国际接轨的临床技能培训及考核的新途径。该方法增加了学生接触病人的机会，解决了见习时病源不足、病人不合作、不能多次利用的问题。同时，也可对学生的问诊、体检技巧进行规范，确立标准模式。

5 多媒体辅助教学法

目前，传统教学媒体（黑板、图片、模型）向现代教学媒体（投影仪、幻灯、电视录像、计算机多媒体）等转变，不同教学媒体的特征、功能、教学效果存在很大差别，巧妙组合和利用多种教学媒体，可以达到提高教学质量的目的。多媒体辅助教学在神经内科见习课中表现出极大的优势[4]，它能提供多种形式的多媒体素材，使抽象的内容变得生动、形象、具体。大多数学生对很多神经疾病的症状和体征感觉陌生，单靠教师讲述很难理解。例如，在“帕金森病”教学过程中，很多描述如慌张步态、静止性震颤、面具脸等比较抽象。为此，我们将平时临床工作中搜集到的病人的照片和摄影资料进行演示，让学生真正“看到”症状表现，而非仅仅通过文字描述去“想象”。以往在讲述不同类型癫痫的临床表现时，教师仅能通过模仿动作来加强言语叙述的效果，但模仿动作毕竟缺乏真实感。我们采用了典型病人影像剪辑的动态效果，附以讲解，使这一过程更加简单、明了、准确。利用计算机多媒体技术将所讲授内容制作成课件，具有形象、生动、直观、互动式的特点，改变了传统神经病学的教学模式，提高了学生的学习兴趣和主动性，使教师在无特殊病例的情况下也能较好地完成教学任务。

传统的、单一的临床教学模式已不适应时代的发展和神经病学见习教学的需要，要想提高临床见习教学质量，就必须将多种教学手段有机结合并合理应用到临床教学之中。这种多元化教学法的普及和推广，对临床教学质量的提高乃至学科的发展都将产生深远的影响。通过教学实践，多元化教学法是神经病学见习教学的一种有效形式，它遵循教育规律，体现了多样化与灵活性的统一，有利于促进教师由“教会”到“会教”，学生由“学会”到“会学”的转变，符合现代素质教育思想。

[1]吴海琴，张桂莲，贾天成.神经病学临床实习工作应注意的几个问题[J].西北医学教育，2001，9（1）：48－49.

[2]Rhem J.Problem －based leaming ：An introduction[J].TheNational Teach－ing&Learning Forum ，1998，8（1）：1.

[3]叶心伟.略论启发式教学法[J].卫生职业教育，2005，23（5）：49-50.

[4]肖波，杨晓苏，杨期东，等.神经病学临床教学中的多媒体优化组合[J].中国现代医学杂志，2005，15（16）：2558-2559.■