杨宇飞教授治疗结直肠癌经验

何 斌,郑 丽,杨宇飞

(中国中医科学院西苑医院,北京100091)

随着生活方式和饮食结构的改变,我国结直肠癌的发病率及病死率逐年升高,在北京、上海等大城市的结直肠癌发病率已跃升至恶性肿瘤发病率的第2位,病死率位居全部恶性肿瘤的第5位[1]。美国研究数据[2]表明,结直肠癌Ⅰ期患者5年生存率可达90%,Ⅱ、Ⅲ期患者为60%左右,Ⅳ期结直肠癌患者5年生存率不及10%。杨宇飞教授从事中西医结合肿瘤临床工作20余年,一直致力于中医药治疗结直肠癌的系统评价、中医药减少早中期结直肠癌术后转移复发、中医药提高晚期结直肠癌的生存期和生存质量的临床研究[3-4],对结直肠癌的中医辨证治疗,积累了丰富的经验,提出了以中西医结合疗法综合治疗结直肠癌。笔者有幸跟师侍诊,得聆亲诲,收获颇丰。现将杨师治疗结直肠癌的经验总结如下。

1 标本病机

大多数结直肠癌的发生过程从正常黏膜经异常增生、早期腺瘤、晚期腺瘤发展至癌,一般经历5～15年或更长,在这漫长的传变过程中,脾虚是始动因素。中焦脾胃位居人体中央,在现代社会,人们过食肥甘,安居不劳,情志抑郁,都使脾胃成为真正生痰之源,脾虚运化失司,酿湿生痰,气机不畅,大肠为传导糟粕之官,脾虚生之痰邪均受于大肠,湿痰邪毒,瘀滞积结肠道,渐成肠癌。正如《景岳全书·积聚》所言:“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病,盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行则邪滞得以居之”,又《医宗必读》提出:“积之成也,正气不足而后邪气踞之”。脾居中央属土,为后天之本,五藏六腑之源,气机升降之枢纽。情志虽先伤所藏之脏,终将影响脾胃的功能而导致气血化生障碍,运行输布失常,精血耗伤,百病由生[6]。肝郁为病情进展调节因素,肝主疏泄,调畅气机,肝气郁结,肝木侮土,可导致肝胃不和,肝脾不调,结直肠癌患者临床常表现为胃脘不适,纳差食少,嗳气泛酸,恶心呕吐之肝胃不和,或腹胀肠鸣,便溏之肝脾不调。痰阻于肠或血络,均因气不能达,故需要舒发肝气,调其气血。如肝气得舒,气血运行畅通,则余毒无处传舍,病不至于复发或转移;如长期脾虚肝郁,气血瘀滞,即便肠部肿物局部切除,但木失条达,疏泄无权,气机仍阻滞不畅,血行瘀阻,“余毒未清”是肿瘤转移最基本的因素[7]。余毒留著日久,复发转移,积而不消,终致不治。初期脾虚而致积,终末期因积而益虚。脾生血,肝藏血,肾藏精,精血互生,脾虚化源不足,则五脏之精减少,肾失所藏,肝失濡养;肾虚不足,脾失温煦而运化失职,肾精不足,精不化血,血不养肝,脾肾双亏,或肝肾亏虚,久则积渐大而体更虚,加速病情恶化和肿瘤转移扩散。晚期以虚证为主,脾肾双亏或肝肾两虚是终末期根本因素。

2 治疗原则

2.1 扶正以健脾滋肾 《素问·阴阳应象大论》:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本”。《医门法律》:“故凡治病者,必求于本,或本于阴,或本于阳,知病所由生而直取之,乃为善治。若不知求本,则茫如望洋,无可问津矣”。杨师强调,本病之本在于脾、肝、肾脏腑功能失调,尽管中医分阶段规范化治疗结直肠癌,但扶正的关键仍首推健脾,进而脾肾双补或滋补肝肾。杨师认为,早期结直肠癌患者西医给予摘除局部病灶或对症治疗后,仍处于脾气亏虚,余毒未清的状态,故极易复发,手术及放化疗虽能祛除毒邪,但对脾气的损伤更为严重,因此脾气不足在结直肠癌术后的病人中表现更为明显,如纳差、乏力、腹胀、腹泻、消瘦等,以及化疗引起的骨髓抑制均属脾虚证或脾肾两虚之表现。健脾是杨师治疗结直肠癌术后调理脏腑首推之法,常以四君子汤加减,药用太子参、白术、茯苓、甘草、黄芪等,旨在防止复发和转移。脾主运化水谷精微,化生气血,为后天之本,肾藏精,主命门真火,为先天之本,常可相互影响,互为因果,故于健脾方剂之中加入补肾之药,如女贞子、旱莲草、菟丝子、补骨脂等,使人体的正气渐复,进而预防术后复发与转移。

结直肠癌患者病情发展至中晚期,往往由于病情迁延难愈,脾虚而致积,因积而益虚,久则积渐大而体更虚,晚期以虚证为主,或脾肾双亏,或肝肾两虚。脾为生痰之源,脾虚不能输布津液,津液与邪气相合而成为生痰之本也;肾为生痰之根,肾藏精而主水液,肾之阴阳两虚则不能藏精,水液之糟粕留而不去,与邪气杂而成为生痰之根,痰、邪、瘀、毒著而不去。杨师认为,要想从根本上祛除癌毒之邪,最根本的还是要落实到脾和肾的治疗上,临床表现为四肢厥冷、腰膝酸软、腹痛下坠、下利清谷等,四神丸或附子理中汤加减以脾肾双补,常用补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、附子、白术、干姜等。临床表现为头晕目眩,腰酸耳鸣,低热盗汗,五心烦热,口苦咽干,大便燥结,方选知柏地黄汤加减以滋补肝肾。

结直肠癌化放疗期间,常常会出现消化道反应和骨髓抑制,杨师认为,应多从脾胃及脾肾等脏腑进行辨治,在患者开始化疗或放疗的第1阶段,往往出现恶心、便秘、纳差或纳呆等症状,中医辨证属脾胃虚弱,胃气上逆,治疗当以健脾和胃、降逆止呕以顾胃气,护后天之本,方拟六君连苏汤加减,常用太子参、白术 、茯苓 、炙甘草、鸡内金、麦芽、黄连 、紫苏梗、姜半夏、陈皮、砂仁、木香。化疗的第 2阶段,往往出现神疲乏力、面色萎黄等白细胞、红细胞骨髓抑制症状,证属脾肾亏虚,精髓不足,治疗当从健脾益肾,益精填髓以顾肾气,护先天之本入手,方拟芪君补菟汤加减,常用太子参、白术、茯苓、炙甘草、鸡内金、麦芽、黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、砂仁、木香,减轻化放疗反应,提高化放疗完成率。

2.2 祛邪以解毒通络 杨师认为,本病之标,各种邪气长期闭阻络脉所致,表现为湿、毒、瘀、痰错杂阻滞经络,瘀阻而不通,日久成积,《内经》云:“初病在经,久病入络”,络脉闭阻是结直肠癌的根本病因[8]。因此,杨师临证时,在健脾扶正的同时,特别强调解毒通络贯穿治疗始终,根据毒、瘀、湿、痰之偏重,灵活运用利湿、解毒、活血、化痰、疏肝等法疏通经络。认为癌毒在大肠癌的转移中起着关键的作用,血瘀是大肠癌转移的重要因素,结直肠癌术后患者局部病灶虽已切除,但余毒未尽,故极易出现复发或转移;晚期患者常表现为腹痛、大便性状改变及腹部包块,无不与癌毒滞留肠道有关。“瘀”则贯穿于结直肠癌的全程,即是病理产物,又是致病因素,外感六淫、内伤七情等各种原因影响气血运行,瘀血凝聚形成肿块,《医林改错》中就指出:“肚腹结块,必有形之血”,患者临床表现有肿块经久不消,局部疼痛,固定不移,日轻夜重,出血,肌肤甲错,舌有瘀斑,脉涩等。杨师辨证选药时,常用苦参、土茯苓、蛇六谷、藤梨根、红藤、半枝莲等清热解毒;三棱、莪术、三七粉、牛膝、王不留行、苏木、穿山甲、姜黄等活血化瘀;蜈蚣、全蝎、土鳖虫、水蛭等虫类药解毒散结、破瘀通络,解毒通络思想贯穿治疗始终。同时,杨师认为,肝郁为病情进展调节因素,肝气过旺,克制脾土过度,耗伤脾气而至脾虚更甚,肝气条达冲和,气血运行畅通,则癌毒无处传舍,病不至于复发或转移,常用柴胡、枳实、郁金、青皮、荔枝核等疏肝解郁,药效更固。

3 病案举例

3.1 中分化腺癌 患者,女,72岁,2007年11月22日初诊。患者于2007年7月因腹泻行肠镜发现直肠癌,遂行根治性手术,术后病理:中分化腺癌,浸润肠壁全层达周围纤维脂肪组织中,两端段未见癌,淋巴结未见转移。术后未行放化疗。就诊时症见:大便3～4次/d,排便不成形,伴有下坠感,倦怠乏力,面色少华,形体消瘦,食欲不振,胃脘不适,夜寐尚安,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细。证属脾胃虚弱,余毒未尽。治宜健脾和胃,解毒通络。方拟四君子汤加味治之:太子参30 g,茯苓10 g,白术10 g,炙甘草6 g,炙黄芪30 g,黄精 30 g,鸡内金 10 g,山楂 、麦芽、神曲各 10 g,薏苡仁 15 g,木香6 g,砂仁6 g,女贞子10 g,旱莲草10 g,蜈蚣1条,全蝎 3 g,大枣10 g。2诊:大便基本成形,1～2次/d,精神较前明显改善,纳食正常,腰骶部酸痛,夜尿3～5次,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细。在前方的基础上加用川牛膝、怀牛膝各10 g,夏枯草15 g,浙贝母10 g,后以此方随证加减,夜寐欠安、多梦加酸枣仁、远志,腹泻加欠实、乌梅,恶心加姜半夏、陈皮,解毒药白花蛇舌草、蛇六谷、藤梨根、半枝莲、苦参、蜈蚣、全蝎交替使用,中成药复方斑蝥胶囊、祛邪胶囊与华蟾素片每隔3～6个月交替使用,门诊坚持服用中药煎剂至今,患者病情稳定,手术至今已有5年无复发和转移。

按:此患者为老年女性,手术损伤气血,表现为以脾胃虚弱为主,兼有余毒未尽症状,大便3～4次/d,排便不成形,伴有下坠感,倦怠乏力,面色少华,形体消瘦,食欲不振,胃脘不适,夜寐尚安,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细。“百病皆由脾胃衰而生也”,脾为后天之本,脾主运化,统血,升清输布水谷精微,为“气血生化之源”,胃主受纳和腐熟水谷,共居中焦,脾胃虚弱,受纳与健运乏力,则食欲不振,大便不成形;脾主肌肉,脾虚,四肢肌肉无所禀受,故倦怠乏力,形体消瘦,气血不能上荣,则面色少华。故选用四君子汤健脾益气,扶正以祛邪,所谓“正气存内,邪不可干”,黄芪、黄精、薏苡仁、大枣加强补脾益气之功,配合鸡内金、山楂、麦芽、神曲、木香、砂仁理气和胃,同时考虑余毒未尽给予蜈蚣、全蝎解毒散结,通络祛瘀;女贞子、旱莲草滋补先天之本,全方共奏健脾补肾,解毒通络之功效,使患者正气得复,脏腑调和,气血充足,癌毒不再复发转移。

3.2 高分化腺癌 患者,女,69岁,2009年3月19日初诊。患者于2007年3月因“便血”行肠镜发现升结肠肿物,4月行升结肠肿物切除手术,术后病理:高分化腺癌,部分为黏液腺癌,侵透全层达肠周脂肪组织,两端段未见癌,淋巴结0/17未见转移。术后FT-207化疗6周期,期间无明显消化道反应及骨髓抑制,出现口腔黏膜黑色斑,停药后缓解。2008年12月22日复查胸腹部增强CT提示右肺中叶外侧段胸膜下微小结节,肝脏右叶转移,2009年2月9日开始行FOL-FOX4方案3周期化疗,就诊时为第3周期第11天,为减轻化疗反应,求中医治疗。就诊时:口腔溃疡,胃脘不适,纳差,偶有嗳气,夜寐不安,大便日行1次,偶不成形,夜尿2～3次,神疲乏力,舌嫩红苔少,脉沉细弱。证属脾胃不和,心火上炎,治宜健脾和胃、清心降火。方药如下:太子参30g,茯苓10 g,炒白术10 g,炙甘草6 g,鸡内金30 g,山楂、麦芽、神曲各10 g,谷芽10 g,砂仁 6 g,木香6 g,黄连 6 g,车前子 10 g,淡竹叶10 g,灯心草10 g。并给以五倍子10 g,金银花10 g,菊花10 g,麦冬10 g,煎汁漱口,每日数次。并嘱患者每周期化疗第1天开始服用协定方六君连苏汤,每周期化疗第8天开始服协定方芪君补菟汤,又坚持化疗9周期,无消化道反应及骨髓抑制。并于2009年10月行肝脏部位局部放疗8次。放化疗结束后于2009年12月21日复诊:神疲乏力,双下肢无力明显,食欲较好,不易入睡,腰酸膝软,大便1～2次/d,不成形,夜尿2～3次,舌红有瘀斑,苔少,有裂纹,脉沉细。证属脾肾亏虚,瘀毒内阻,以健脾益肾,解毒通络为大法,拟方为 :太子参 30 g,炒白术10 g,茯苓 10 g,黄芪15 g,鸡内金30 g,山楂 、麦芽、神曲各10 g,谷芽10 g,女贞子10 g,旱莲草10 g,熟地黄10g,山茱萸12 g,山药10 g,泽泻10 g,牡丹皮 12 g,怀牛膝10 g,川牛膝10 g,白芍10 g,赤芍 10 g,蜈蚣 1条,全蝎6 g,荔枝核10 g,白花蛇舌草15 g,半枝莲15 g,酸枣仁15 g。随证加减维持治疗至今,苦参、蛇六谷、红藤、土茯苓交替使用。安替可胶囊3粒,每日2次配合口服,每服3月停服3个月。末次复诊:2012年8月20日,期间多次全面检查,病情稳定,未见进展,带瘤生存至今,已有5年9月。

按:患者系升结肠肿物切除术后,并先后进行化疗及放疗,中医认为化放疗伤及脾胃,健运失司,则纳差,胃脘不适,气血津液不足,肾阴耗伤,阴不济阳,心火循经上炎,出现口腔溃疡、夜寐不安等。故在患者初诊时以四君子汤加鸡内金、山楂、麦芽、神曲、谷芽、砂仁、木香健脾和胃,黄连、车前子、淡竹叶、灯心草清心降火。并于化放疗期间服用六君连苏汤以健脾和胃、降逆止呕,芪君补菟汤健脾益肾,益精填髓,顺利完成化放疗。而中医维持治疗期间,脾虚化源衰少,则五脏之精不足,肾主骨,精血不足,不能濡养筋骨经脉,则神疲乏力,腰酸膝软,双下肢无力明显,舌红,苔少,有裂纹,脉细。四君子汤加炙黄芪15 g,鸡内金30 g,山楂、麦芽、神曲各10 g,谷芽 10 g益气健脾和胃,六味地黄汤加怀牛膝、川牛膝、赤芍、白芍滋补肝肾,养血活血,女贞子、旱莲草补肾填精。蜈蚣、全蝎、白花蛇舌草、半枝莲解毒通络,荔枝核理气疏肝。全方健脾补肾,解毒通络,促使患者气血阴阳调和,癌毒控制不发。

4 结语

结直肠癌的发病与气滞、血瘀、痰凝、热毒等有关,临床常表现为胃脘不适,纳差食少,嗳气泛酸,恶心呕吐之肝胃不和,或腹胀肠鸣,便溏之肝脾不调。肝郁为病情进展调节因素,肝主疏泄,调畅气机,肝气郁结,肝木侮土,可导致肝胃不和,肝脾不调。故治疗时除须健脾滋肾以扶正,解毒通络以祛邪之外,尚应舒发肝气,无使脾气更伤、脾虚更甚,而使肝气条达冲和,气血运行畅通,则癌毒无处传舍,病不至于复发或转移,药效更固。

[1]李德录,吴春晓,郑莹.上海市2003-2007年大肠癌发病率和病死率分析[J].中国肿瘤,2011,20(6):413-418.

[2]Smith RA,Cokkinides V,Brooks D,et al.Cancer screening in the United States,2010:a review of current American Cancer Society guidelines and issues in Cancer screening[J].CA Cancer J Clin.2009,60(2):99-119.

[3]杨宇飞,许云,吴煜,等.祛邪胶囊减少大肠癌术后复发转移的临床随机双盲对照研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(10):879-882.

[4]杨宇飞,陈崭新,许云,等.祛邪胶囊对晚期结直肠癌患者生存期和生活质量的随机对照研究[J].中国中西医结合杂志,2008,28(2):111-114.

[5]张青,郁仁存,王笑民.大肠癌病证规律及中医证素诊疗规范化探讨[J].北京中医药,2009,28(7):518-520.

[6]陈赐慧,花宝金.花宝金教授调畅情志治疗肿瘤经验[J].吉林中医药,2012,32(6):566-568.

[7]庾庆丽,洒荣桂.中医药抗肿瘤转移治疗的现状[J].吉林中医药,2010,30(5):456-458.

[8]杨宇飞,王建彬.通阳法防治结直肠癌的理论探析[J].浙江中医药大学学报,2009,33(5):715-716.