梁瑞宁治疗PCOS合并EMS不孕经验

★ 陈振 指导:梁瑞宁 (.江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;.江西中医学院第二附属医院 南昌3300)

梁瑞宁为江西中医学院教授、硕士研究生导师、主任中医师，从事中医妇科临床、科研20余年，具有丰富的临床经验，尤其对多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症的治疗，方法独特，疗效显著。笔者有幸随梁师侍诊，现将梁师采用中西医结合方法治疗多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症之不孕及流产的临床经验介绍如下。

1 病因病机

现代医学认为，多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常见的妇科内分泌疾病之一，是女性无排卵性不孕的主要原因之一，约占无排卵性不孕症的75%［1］。PCOS患者不孕的原因主要有不排卵，卵母细胞质量差等。经药物纠正不排卵因素后，排卵率可达80%，但最终妊娠率只有40－50%，且妊娠失败率大于50%，多为早期流产［2］。近年研究结果提示，子宫内膜发育障碍和胚胎容受性障碍可能导致PCOS患者不良的妊娠结局和弱的生育力。子宫内膜异位症(endometriosis，EMS，简称内异症)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在宫腔被覆盖粘膜以外的部位，是妇科常见疑难病，比较容易导致不孕的发生。在治疗药物上，克罗米芬为临床常用的治疗女性无排卵性不孕的首选诱导排卵药物，但在其诱导排卵后妊娠率较低，且其流产率高达15%。

中医学古籍中无“多囊卵巢综合征”与“子宫内膜异位症”等病名，根据其临床表现可将多囊卵巢综合征归属于“月经后期”、“闭经”、“不孕症”等范畴。将子宫内膜异位症归属于“痛经”、“癥瘕”、“不孕症”、“月经不调”等范畴。宋·陈自明《妇人大全良方·博济方论》指出:“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致。”清·徐灵胎曰:“凡治妇人病，必先明冲任之脉，此皆血之所从生而胎之所由系。”李中梓《内经知要》曰:“女子诸证，随由督脉所生，实亦冲任之病。”《诸病源候论》曰:“崩中之病，是伤损冲任之脉。”又曰:“冲任气虚，发为胞漏。”《临证指南医案》曰:“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕、经不调，冲脉病也。”

梁师经过多年的临床潜心研究，认为多囊卵巢综合征病机是“任不通，冲不盛”。任主胞胎，主司全身之阴液。梁师认为从卵子至胚胎种植宫中的一切阴液均系任脉所主之阴液，它们的“通足”是“妊子”的必要条件［3］。PCOS患者卵泡发育障碍，不能形成优势卵泡，无优势卵泡则无充足的卵泡液。冲脉为“十二经脉之海”，具有调节十二经气血的作用，胞宫孕育胎儿赖气血充养，如王冰注《素问》曰:“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”《素问·上古天真论》曰:“任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”可见太冲脉盛衰决定月经的停闭，而月经与卵泡发育、子宫内膜的生长等也密切相关。而卵泡发育、子宫内膜生长又与卵巢、子宫的血供密切相关。根据古人对冲脉发展沿革认识，梁师认为冲脉与卵巢、子宫动脉有关［3］。故PCOS患者的不孕为“任不通”、“冲不盛”的表现。大量的临床资料显示内异症与不孕症关系密切，内异症病因尚不完全清楚，其导致不孕症的病因主要有:异位病灶引起盆腔粘连;盆腔及宫腔内环境的改变;内分泌失调等因素。内异症的病机，中医学家普遍认为血瘀是本病的根本病机。但对引起瘀血阻滞的相关病因，还缺乏全面深入的研究和探索，大多数研究还停留在外感六淫或内伤七情损伤脏腑功能致瘀血内阻的层面。梁师经过多年的临床和科研实践，根据子宫内膜异位异位症的发病特点及临床表现 ，认为其核心病机是“冲气上逆、瘀血阻络”。梁师认为，妇人经期冲气较盛，患者或因体质、或因外感六淫、或内伤七情，均可使脏腑功能失衡，而致冲气上逆、瘀血内生，阻滞络脉，周而复始，日积成癥，分为本病［4］。瘀血内阻，有碍于肾阳的温煦和气化，天癸、脏腑、气血、经络的功能不能得以正常发挥，卵泡的发育、排卵障碍，引起内分泌的失调，冲任精血不足，胞宫藏泻失常则难以受孕;瘀血在脏腑经络之间凝聚日久，渐成癥瘕，阻于胞脉，冲任气血瘀滞，两精不能相搏，亦可致不孕。如《医宗金鉴》曰:“因宿血积于胞中，新血不能成孕。”《诸病源候论》曰:“五脏之气积，名曰积脏一其子脏劳伤者，积气结于子脏，致阴阳血气不调和，故病结积而无子。”

梁师认为多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症之不孕的病机为:一是冲任虚损，无卵可排，二是冲任失调，排卵障碍。“冲任虚损”表现为多囊卵巢综合征患者卵泡发育障碍，很难形成优势卵泡，无优势卵泡则无充足的卵泡液，然而患者卵泡发育障碍是因其卵巢、子宫的血供不良。“冲任失调”表现为子宫内膜异位征患者因冲气上逆，瘀血内生，瘀血内生导致冲任、脏腑、气血、经络功能失常，两精难以相搏而受孕。多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症之不孕，病性既实又虚，虚实夹杂，“冲任虚损”及“冲任失调”因冲任二脉的直接损伤或脏腑、气血、经络功能失调间接引起。其中，冲任与肾的关系最为密切，《难经·三十六难》指出，肾的功能是“女子以系胞”。《续名医类案》曰:“经本于肾，旺于冲任二脉。”《女科经纶》曰:“八脉属于肾。”冲脉出会阴至气街即与足少阴经相并而上行，任脉为阴脉之海，在腹部与足少阴肾脉相会。所以冲任二脉均与肾间接相通，肾主二阴，肾气盛则任脉通，太冲脉盛，月事才按时以下，才能孕育生子。若肾气关而不开，则精血经液枯竭，性欲减退，外阴干枯，阴户失容甚至闭锁，交媾困难，卵萎不孕。

对于多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症之流产，其主要病机为直接或间接损伤冲任，致使胎元不固。主要病因有肾虚、气血虚弱、血热、父母精气不足以及跌仆损伤等。如《景岳全书·妇人规·胎漏》曰:“若父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者。”《胎产心法·胎动不安论》曰:“子宫久虚，血海虚羸。”《诸病源候论·妊娠胎动候》曰:“胎动不安者，多因劳役气力，或触冒冷热，或饮食不适，或居处失宜，轻者致转动不安，重者便致伤胎。”《陈素庵妇科补解·胎前杂证门》曰:“妊娠胎动不安，大抵冲任二经血虚，胎门子户受胎不实也。”

2 治则治法及方药

对PCOS合并EMS之不孕及流产的治疗，梁师着眼于冲任二脉，以调理冲任气血为大法，虚者补之，实者通之;孕前治本，孕后标本兼治;中药为主，西药为辅。同时不忘冲任二脉与脏腑、经络、气血之间在生理上相互联系，病理上相互影响，通过审证求因，辨证论治，采用补肾、疏肝、活血、理气等治法，达到“任脉通，太冲脉盛”，从而使冲任二脉的生理功能得以发挥。

孕前治本:梁师认为，对于PCOS合并EMS患者，应孕前先调理3－6个月，使不利于受孕的内环境得以调整，从而改善卵子质量，提高受孕几率，降低流产率。自拟主方以补肾活血、平冲降逆、化瘀通络。药用:知母 10g，山茱萸 10g，石斛 10g，玄参10g，生地 10g，丹参 10g，桃仁 10g，益母草 15g，桂枝10g，生蒲黄 6g，五灵脂 10g，紫石英 15g(先煎)，降香3g，血竭3 g，巴戟天10g，甘草 6g。隨症加减:伴有气虚者加党参、黄芪;兼有肝郁者，加柴胡、郁金;夹痰者加白芥子等。对于有未破裂卵泡黄素化综合征病史的患者，B超监测卵泡发育情况，见卵巢中有优势卵泡，给予绒毛膜促性腺激素5 000u－10 000u肌注1次，同时指导患者同房。

孕后标本兼治:对于PCOS及EMS患者受孕后，梁师认为，其应继续接受治疗。治疗超过孕3个月或既往流产月份半个月以上。以寿胎丸为基础方以补肾活血、益气安胎。药用:菟丝子20g，川断10g，桑寄生 20g，枸杞子 10g，生地10g，丹参 10g，黄芩 10g，白术 10g，杜仲 10g，淮山药 10g，甘草 6g。以上诸药多入冲任二脉，具有调补冲任、活血等功效。以利于胚胎、胎儿在宫内正常发育。

3 验案举例

朱某，女，32岁，已婚，孕2产0，2012年4月19日初诊。异位妊娠后未避孕未孕2年余。患者平素月经欠规律，5－6天/2－3月，量适中，色暗红，夹有少量血块，经前胸胁、乳房胀痛，经行下腹冷痛，喜温拒按。平时偶感双侧腰部酸痛。LMP:2012年4月9日。自诉2007年12月结婚，2008年5月孕6+月因“宫颈机能不全”晚期流产。2009年1月因“宫外孕”接受保守治疗。2009年4月在江西省妇幼保健院行碘油造影示双侧输卵管通畅。于江西省妇幼保健院多次B超提示“卵巢多囊性改变、子宫内膜异位症”。婚前性激素六项检查示睾酮较高，余正常。现月经仍不规律，月经推后40－50天，甚至2－3月不行，需黄体酮引经。2009年8月在外院接受克罗米芬促排卵治疗，效果欠佳。2012年3月于中南大学附属第一医院在全麻下行腹腔镜下宫颈内口环扎术+双侧卵巢打孔术+宫腔镜探查术+宫腔镜下宫腔粘连电切术。为进一步治疗来我院。刻下:月经第11天，口干，纳可，寐安，二便平，舌质黯淡、夹有瘀点、苔薄白，脉沉尺弱。中医诊断:(1)继发性不孕症;(2)月经后期;(3)癥瘕。西医诊断:(1)继发性不孕症;(2)多囊卵巢综合征;(3)子宫内膜异位症。治以补肾活血、平冲降逆、化瘀通络。处方:知母 10g，山茱萸 10g，石斛 10g，玄参 10g，生地 10g，丹参10g，桃仁10g，益母草 15g，桂枝 10g，生蒲黄 6g，五灵脂10g，紫石英15g(先煎)，降香3g，血竭3 g，巴戟天10g，甘草6g。7剂，水煎服，1日1剂，早晚各服药1次。

二诊:诉易神疲乏力，舌质黯淡、夹有瘀点，脉沉弱。守方加党参10g、黄芪20g。7剂。用法同上。

三诊:诉神疲乏力症状较前改善，感双侧乳房胀痛。守方加党参10g、黄芪20g、柴胡10g、郁金6g。服用期间瞩患者自测基础体温，同时行B超检查以监测卵泡发育情况。患者按上方服用15剂后月经按时来潮，月经量、色、质均正常。继续按上方加减服用。

2012年7月3日本院门诊尿妊娠试验阳性，末次月经:2012年6月3日，停经30天，感腰酸、无腹痛、无阴道流血、纳可、寐安、二便调、舌淡红苔薄、脉沉滑弱，以寿胎丸为基础方加减以达补肾活血、益气安胎之功。药用:菟丝子20g，川断10g，桑寄生20g，枸杞子 10g，生地 10g，丹参 10g，黄芩 10g，白术 10g，甘草6g。每日1剂，并连续抽血查血清β－HCG、孕酮、雌二醇水平，以监测胚胎发育情况。2012年8月2日本院B超见:子宫体积增大，宫内见45×24mm孕囊，内见15×8mm胚芽组织回声，并见原始心管搏动，提示:宫内早孕，孕8。2012年8月2日 E2:1 764pg/mL，P0:30.38ng/mL，HCG:103 077mIu/mL。此后随访母体及胚胎胎儿情况均良好。

4 讨论

梁师将冲任学说理论运用于妇科临床，在治疗多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等疾病，取得了很好的治疗效果。而对于多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症之不孕，梁师认为其核心病机为一是冲任虚损，无卵可排，二是冲任失调，排卵障碍。在临床上，通过辨证论治，对于肾虚者补益肾气，调理冲任;气血两虚之证，治宜大补气血，佐以益肾;肝郁者治宜疏肝解郁，调理冲任;血瘀者活血化瘀，调理冲任;痰湿阻滞者治宜祛湿化痰，调理冲任;湿热阻滞者治宜清热祛湿，佐以活血。对于多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症这些世界性疑难杂症，人们对两者的病因至今尚不十分清楚，对于多囊卵巢综合征的定义和诊断标准尚未被广泛接受，两者尚无理想的治疗方法。多囊卵巢综合征及子宫内膜异位症合并出现，更是一大医学难题。虽已有报道临床上出现多囊卵巢综合征合并子宫内膜异位症的病例，在腹腔镜下经行子宫内膜异位症病灶电灼和卵巢穿刺打孔术，可获得一定的临床症状缓解率及妊娠率，但对其两者合并出现的病因病理等方面未进行详细的阐述［5］。今后应对多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症两疾病合并出现病因等方面作更深入研究，探索两者之间发病是不是存在必然联系，以便提高治疗效果，解除患者病痛，造福人类。

［1］张鲸娟.多囊卵巢综合征促排卵治疗的新进展［J］.国外医学计划生育分册，2003，22(4):233.

［2］Arredondo F，Nolel LS.Endocrinology of recurrent pregnancy loss［J］.Semin Reprod Med ，2006，24:33 －39.

［3］梁瑞宁.“任通冲盛”客观指征初探［J］.实用中医药志，2010，(26):504 －505.

［4］梁瑞宁.子宫内膜异位症病机新论［J］.国际中医中药杂志，2008，30(6):439—440.

［5］石丽云，何芳，王玉沛，等.应用腹腔镜诊治子宫内膜异位症并多囊卵巢综合征［J］.中国基层医药，2009，16(4):625 －626.