联合补液抢救高龄老人糖尿病高渗性昏迷的护理

万静波 (江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

糖尿病高渗性昏迷是以严重高血糖、高血清渗透压、严重脱水但无明显酮症酸中毒为特征的危及生命的急性并发症[1]。病死率达40% ～70%，其中年龄越大，病死率越高[2]。迅速补液、纠正高渗状态，平稳降低血糖对患者的预后起决定性作用。但由于高龄老人自身心肺肾功能差，基础疾病多，短期内静脉大量补液易导致肺水肿等并发症发生;对于高钠血症的患者大量输入生理盐水可导致血钠进一步升高，不利于高渗状态的纠正，而大量输入低渗液又使血浆渗透压下降过快，易导致脑水肿、溶血等并发症发生，且不利于纠正休克。这些因素均可促使患者死亡，因此，护理工作尤为棘手。近年来采用静脉与胃肠内(即鼻饲补液)联合补液[3]，起到了扬长避短的作用。我科于2009年10月～2012年10月收治的11例高龄老人糖尿病高渗性昏迷患者全部抢救成功，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组11例，男5例，女6例;年龄81～92岁，平均86岁;全部患者均出现意识障碍、嗜睡4例，浅昏迷7例;轻度脱水(弹性尚可，眼窝稍凹陷)2例，中度脱水(弹性稍差，眼窝明显凹陷)8例，重度脱水(弹性极差，眼窝深陷)1例;其中8例有糖尿病史，3例就诊前未诊断有糖尿病。11例患者均有明显的诱因，其中呼吸道感染6例，胃肠道感染3例，脑梗死2例。

1.2 实验室检查:血糖 29.5～57 mmol/L，血钠 144～167 mmol/L，血钾3.7～6.0 mmol/L，血氯103 ～123 mmol/L，血浆有效渗透压342～378 mosm/L，血pH值7.33～7.44，尿酮(－～+)。

1.3 治疗方法:静脉与鼻饲联合补液，24 h补液总量根据脱水程度或按其体重的10% ～12%计算，达6000～8 000ml[4]。小剂量胰岛素微量泵输注降低血糖[5]，纠正电解质紊乱，抗感染及对症支持治疗。

2 护理

2.1 补液护理:糖尿病高渗昏迷的特征是脱水和高血糖，即使不用胰岛素，单纯补液治疗就可使血糖有所下降[1]，因此，既保证液体的输入，又避免相关并发症的出现，尤其是高龄老人，对临床护士提出了很高的要求，必须做到精心施护。

2.1.1 静脉补液护理:按医嘱立即给予生理盐水快速补液，用输液泵第1小时静脉内补入300～500 ml液体、第2小时起250 ml/h液体，4 h后根据患者脱水程度、心肺功能、血压、尿量及对治疗反应以120～150 ml/h左右的速度输入液体。当血糖降至16.7 mmol/L以下时，改用5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖液加胰岛素补液。遵医嘱间断输入人体白蛋白、血浆等，以提高胶体渗透压，维持血压。直至渗透压315 mosm/L以下，患者神志清醒。根据患者血钾水平和尿量决定给予补钾，防止低血钾发生。

2.1.2 鼻饲补液护理:在静脉补液同时置入鼻饲管，因患者均有不同程度的昏迷 ，为提高插管的成功率，插管前患者平卧，使头后仰并偏向一侧。插入12～15 cm至会厌部时，用左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，增加咽喉部通道的弧度，可提高插管成功率。确证鼻饲管在胃内后先抽出胃内的残余物，首次注入温开水200 ml，如无呕吐15 min后每半小时注入200 ml，4 h后每小时注入200 ml左右，以后根据血浆渗透压、脱水情况及尿量调整温开水的入量和注入速度。温开水温度38～39℃。注意防止胃扩张的发生。24 h鼻饲补液量与静脉补液量之比大约1.2∶1。每次注水时应抽吸胃液检查胃管是否在胃中，并观察患者是否有胃潴留、胃扩张现象[6]。血压平稳者鼻饲后保持半卧位半小时，预防反流引起的呕吐。当胃内容物超过100 ml时，应通知医生并暂停鼻饲。神志清醒后拔除胃管，经口服补液。

2.2 应用胰岛素的护理:普通胰岛素以0.05～0.1 U/(kg·h)持续均匀泵入，用泵时胰岛素浓度需配制准确，建立床边交接单，做好交接，注意安全。出现报警声，及时找原因，迅速处理，以确保血糖值平稳下降。向患者及家属说明胰岛素输注过程中的注意事项，以免其擅自调节速度而发生意外。随时根据血糖值调整胰岛素速度。血糖以每小时下降3.9～5.6 mmol/L为宜。在高渗未纠正前，不宜将血糖降的过低，一般维持在13.9～16.7 mmol/L较适宜[1]，防止发生脑水肿。如患者神志恢复，能进食，则改皮下注射胰岛素。胰岛素使用中如患者出现气促、心悸及出汗时及时监测血糖，防止低血糖尤其是无症状性低血糖的发生。

2.3 密切观察病情变化

2.3.1 严密监测神志、瞳孔及生命体征:予心电血压、SpO2监护，每小时观察记录一次。观察患者意识、瞳孔大小及对光反射、面色、皮肤温度及弹性等情况。

2.3.2 动态监测血糖、血气分析、电解质及渗透压的变化:治疗开始时监测血糖、钾、钠、氯、尿素氮、血气分析等，以后每小时监测末梢血糖，2 h监测钾、钠、氯、尿素氮一 次，2 h后每4小时监测一次。详细记录出入水量，保持尿量平均＞80 mm/h。

2.4 加强基础护理和生活护理:按昏迷患者常规护理，保持呼吸道畅通，床边备好吸痰用物，患者取平卧位，头偏向一侧，持续低流量吸氧;每天口腔护理和会阴护理2次;大小便失禁者，及时清理，必要时给予保留导尿，每1～3小时放尿1次，预防泌尿系感染。定时翻身拍背，保持床单元及皮肤清洁干燥，每天给予温水擦浴及时更换内衣，预防皮肤感染和压疮的发生。

2.5 心理护理:由于糖尿病高渗性昏迷本身死亡率就高，再加上高龄患者死亡率更高，家属心理负担重，因此，一方面要给予家属心理支持、安慰，另一方面应及时向家属解释病情，告知治疗过程中随时可能发生的情况，使其理解并配合治疗。待患者神志转清后做好患者的心理护理，消除其紧张、恐惧心理。

2.6 饮食护理:急救期除注水外暂禁食，当患者病情稳定，神志恢复后给予少量无渣清淡流质饮食，而后制订饮食计划，定时、定量给予患者低糖、丰富维生素、适量脂肪和蛋白饮食，餐前合理使用胰岛素，使患者代谢恢复正常，避免糖尿病高渗性昏迷的再次发生。

3 结果

11例患者经抢救及以上各项护理措施的落实，24 h后患者血糖、血钠、血钾、血浆渗透压逐渐下降;48～72 h后患者意识逐渐转清，电解质和血浆渗透压基本恢复正常，血糖在12.6～15.8 mmol/L。治疗过程中有1例91岁患者出现轻度肺水肿症状，患者原有心功能不全病史，在治疗后13 h开始出现呼吸急促、心率112次/min，二肺有湿啰音立即给予强心利尿、减少静脉输液量，增加鼻饲补液量后症状消失，其余患者未发生脑水肿、溶血、低血糖及低血钾等并发症。11例患者全部抢救成功，病情好转出院。

4 讨论

糖尿病高渗性昏迷是糖尿病的严重急性并发症，由于本病的特点在抢救中存在许多矛盾和难题。既保证治疗效果，又避免大量静脉补液诱发或加重脑水肿、肺水肿和溶血等并发症的发生，作为临床护士必须全面考虑、周密计划、细致护理。静脉与鼻饲联合补液弥补了大量静脉补液的不利因素，又能及时补充血容量，降低血浆渗透压，改善外周循环。并具有以下优点:①胃肠道对水有强大的吸收调节功能，肠道可根据机体的状况进行水吸收，故胃肠道补水适合于高渗状态的纠正[7];②鼻饲补液明显减少静脉输液量，可减轻心肺负荷，尤其适合老年患者;③高渗性昏迷患者丢失体液成分，约50%来自细胞内液，静脉应用生理盐水不能提供补充细胞内液需要的游离水，而胃肠道补充的温开水，能提供游离水，可纠正细胞内脱水，促使各脏器功能的恢复[8]。

笔者体会到24 h鼻饲补液量与静脉补液量之比大约1.2∶1，对于心功能不全而又无胃潴留者尤应增加鼻饲补液量而减少静脉补液量。同时，抢救前的全面评估患者病情、抢救中的密切观察、将患者的基础护理和生活护理落到实处，是减少并发症，有效提高抢救成功率的关键。

[1] 许曼音.糖尿病学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社，2010:396－398.

[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社，2005:858－859.

[3] 宁云绸，王万民，张爱果.微量泵输注胰岛素联合鼻饲补液治疗糖尿病非酮症高渗性昏迷疗效观察[J].临床医学，2008，28(8):96.

[4] 杨美娟.糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救和护理[J].护理与康复，2011，10(2):147.

[5] 潘兴时，蔡亚夫，叶晓星.胰岛素泵治疗糖尿病急性并发症的临床研究[J]. 吉林医学，2011，21:4303.

[6] 何允兰.早期胃管补液抢救糖尿病非酮症高渗性昏迷的效果观察及护理[J].中国实用护理杂志，2004，20(2下):21.

[7] 安宇亮，谢瑞娟，张敬国，等.糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态[J]. 天津医药，2009，37(2):150.

[8] Ennis ED.Diabetic ketoacidsis and the hyperglycemic hyperosmolar Syn drome.In:Le Roith Detal ed.Endocrinology and Metabolism 3rd[J].McGraw－Hilline，Health Professions Divions Divion，New Yord，1996:1506.