逍遥散治疗慢性乙型肝炎研究概况

★ 严景妍彭莉莉王德才（.广州中医药大学202级博士研究生 广州 50405；2.江西中医学院南昌 0006；.山东省阳谷县食品药品监督管理局 阳谷 25200）

1992年修改制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》将慢性乙型肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5型；并于2001年南宁全国中医肝胆病学术会议上删除了脾肾阳虚型。增加了正虚邪留型。但有关研究证实大多数患者表现为肝郁脾虚证[1]，此为根本，它证多由此变生发展而来。逍遥散疏肝健脾，养血柔肝，被广泛的应用于慢性乙型肝炎的治疗，它还可有效的预防和缓解肝纤维化，并对乙肝患者普遍存在的长期负面情绪具有调节作用，对慢性乙型肝炎的治疗体现了典型的中医治病整体观特征，值得研究。现将近年有关逍遥散治疗慢性乙型肝炎研究总结如下。

1 慢性乙型肝炎病因、病机

乙型肝炎病毒（HBV）是1963年Blumberg第一次在澳大利亚土著身上发现的，因此我国古代并没有确切的慢性乙型肝炎（CHB）的病名及病因、病机和治疗记载，但根据CHB的不同的症状体征慢性乙型肝炎可部分归为中医学“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。现代中医专家、学者在实践中探索，在古籍中寻找，对于慢性乙型肝炎的病因、病机，形成了不少行之有效的理论成果。

华氏认为：湿热毒邪是乙肝发生发展的始动因素；脾运不健是慢性乙型肝炎发生发展的内在基础；肝络瘀阻是病变发展的重要病理环节；肝肾亏虚是病变发展的必然结果[2]。贺氏认为：乙肝的病因病机及病理过程可概括为正虚邪侵，邪恋正虚，以肝郁脾虚为本，肝胆湿热为标[3]。吴氏认为：慢性乙肝病理过程主要为正虚邪恋，病变在肝，影响到脾，终必及肾。认为肝属木藏血，肾属水藏精，肝木赖肾水之滋涵。慢性乙肝久病见子盗母气，而肝病及肾，损及肾脏。肾虚与慢性乙肝的发生、发展密切相关，是慢性乙肝病程迁延的重要因素[4]。

总结诸医家的观点，慢性乙型肝炎的病因病机大体可概括为：正虚邪侵，湿热毒邪蕴结于肝，致肝郁脾虚，久必及肾，整个病程湿热毒瘀相互胶结，病情缠绵难愈。本病发病病因复杂有外感湿热邪毒，七情内伤，饮食失节，劳欲过度，但根本原因为正气亏虚，《素问•评热病论》曰：“正气存内，邪不可干……正气稍衰者，触之即病。”正气虚弱，邪气乘虚侵入而发病，而对于慢性乙型肝炎，正气亏虚又主要表现为肝脾损伤。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，湿热邪毒入侵滞留于肝脏，影响肝的疏泄功能，肝郁气滞，以致出现两胁隐隐作痛，胸闷、精神抑郁等症状。“上得木而达”，木气条达，则脾升胃降，纳化有常，中焦健运，气血和调。根据中医学五行学说，肝属木，脾属土，木克土，肝病则及脾，肝郁则脾虚。脾为气血生化之源，脾失健运，影响气血生化，故临床多见脘腹胀满、气短乏力，面色不华等。此外，肝病伐脾，则脾失健运，生湿化热，肝中湿热更甚，致疏泄不利，进一步加重肝郁之证。肝失疏泄，脾失健运，久则正气不足，累及于肾，肾失蒸化，出现肾虚之证，但究其根本，乃肝郁脾虚发展而来，据有关临床研究，慢性乙型肝炎肝郁脾虚一证，具有持续性，发生极为广泛的特点，故肝郁脾虚当为慢性乙型肝炎发病的基本病机[5]。

2 逍遥散溯源

陈修园等认为逍遥散乃是由汉•张机所著《伤寒论》和解少阳、疏肝解郁名方小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣）化裁而出，他在《女科要旨•调经门》提到“逍遥散”时说：“女子善怀，每多忧郁，此方解肝郁也，而诸邪无不兼治。赵养葵谓五郁皆属肝也。方从小柴胡汤套出。”而日本和田东郭氏在《蕉悾方意解》，说到逍遥散时也说：“此方为小柴胡汤的变方。”温氏等人认为逍遥散由《金匮要略》疏肝解郁、调和肝脾祖方四逆散（甘草、枳实、柴胡、芍药）及疏肝养血、健脾怯湿之名方当归芍药散（当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎）变化而来，李氏等人认为逍遥散是由唐代孙思邈《备急千金要方》及北宋《太平圣惠方》广为应用于妇科疾病的有效方剂调中汤（白芍药、炙甘草、白术、柴胡、乌梅、续断、当归、川芎、生姜、枳实、生李根白皮、厚朴）直接加减而成[6]，但可以肯定的是逍遥散是由系列疏肝、健脾、养血方药经过近两千年的临床运用不断演化总结而来的，是经过无数次的实践证实有显著疗效的妙方。

3 逍遥散方解

千古名方逍遥散首载于宋元丰年间陈师文等编的《太平惠民和剂局方•卷之九•治妇人诸疾》，“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相博。月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。方药：甘草微炙赤半两，当归去苗微炒，茯苓去皮白者，芍药白、白术、柴胡去苗各一两。右为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。”

清•吴谦等编的《医宗金鉴•删补名医方论》卷4曰：“赵羽皇曰：‘五脏苦欲补泻云：肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，而或为目赤；发于中则胸满胁痛，而或作吞酸；发于下则少步腹疼疝，而或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟。凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也；薄荷解热，甘草和中。独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。若内热、外热盛者，加丹皮解肌热，炒栀清内热，此加味逍遥散之义也。’”

柴胡疏肝解郁，为君药；芍药滋阴柔肝、当归养血活血，二者相合养肝体以助肝用，为臣药；柴得归、芍之柔，疏肝不致太过，二者得柴之疏，养肝而不致呆滞，可谓柔疏相济，动静结合，体用兼顾。再加白术、茯苓、甘草健脾益气，使营血生化有源；烧生姜温胃和中，薄荷可助柴胡疏肝而散郁热。诸药相配，疏养并施，共奏疏肝解郁、健脾养血之功。

运用本方治疗慢性乙型肝炎可有效的扶正祛邪，临床应用还可在本方基础上加白花蛇舌草、叶下珠、半枝莲、虎杖等加强清热祛湿作用；黄疸再加五味子、茵陈、大黄、栀子等；如患者至肝肾阴虚的极重阶段则不宜加攻伐之品，应加用滋阴柔肝、补气补血之药，去柴胡、生姜、薄荷加党参、黄芪、太子参、北沙参、麦冬、五味子、益母草等。总之临床随症化裁，疗效显著。

4 逍遥散治疗慢性乙型肝炎临床研究

大量临床观察证实逍遥散对慢性乙型肝炎有显著疗效。孙氏运用逍遥散治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎60例，治疗观察发现逍遥散加减方可有效改善中医证候、调节细胞免疫、恢复肝功能、提高抗病毒的应答率[7]。查氏逍遥散加减治疗慢性乙型肝炎105例，治疗2-3个月后发现总有效率为89.5%，这些有效患者症状改善，转氨酶下降，血清学指标改善，甚至少部分各项指标正常[8]。王氏运用复方逍遥散配合猪苓多糖治疗慢性乙型肝炎60例总有效率88.3%，疗效显著[9]。郭氏运用逍遥散加味颗粒联合干扰素治疗慢性乙型肝炎，发现逍遥散加味颗粒可明显减少干扰素引起的情绪异常及白细胞、血小板下降等副作用的出现率，提高患者耐受性，同时增强干扰素的抗病毒的生化学应答，明显降低ALT，提高ALT的复常率，减轻肝细胞炎症，还可明显改善慢性乙型肝炎患者血清免疫球蛋白水平，从而调节机体体液免疫达到抗病毒的功效[10]。任氏运用逍遥散加减治疗肝纤维化43例发现逍遥散抗肝纤维化较之西药有显著优势[11]。洪氏运用逍遥散加减方治疗慢性乙型肝炎，发现逍遥散加减可以有效的减轻慢性乙肝患者的躯体症状，改善慢性乙肝患者的心理健康水平，对慢性乙型肝炎患者具有身心整体治疗的作用[12]。

这些临床研究报道说明逍遥散契合慢性乙型肝炎的基本病因、病机，疏肝健脾法治疗慢性乙型肝炎是慢性乙型肝炎的有效治疗方法之一。

5 逍遥散治疗慢性乙型肝炎基础研究

逍遥散能使血清转氨酶降低，减轻肝细胞之变性、坏死，抑制炎细胞浸润，具有显著的保肝作用，同时本方能使肝内胶原蛋白含量明显降低，从而防治肝硬化。经实验研究，自由基介导多种肝损伤，逍遥散可净化自由基，减少体内自由基浓度，使自由基氧化作用降低，促进机体抗氧化防御体系的功能提高或恢复，加速红细胞的代谢，避免自由基及其产物在细胞内积聚破坏线粒体，导致肝细胞变性、坏死，从而达到保护肝功能的作用[13]。

对于大多慢性乙型肝炎患者来说，不仅外邪入侵是致病因素，而且病情缠绵难愈，久病致郁，导致长期处于负面情绪下，加重病情，在临床上多表现为：焦虑、抑郁、恐惧、人际关系敏感、敌对、孤独感。躯体症状有：肝区偶然不适或疼痛、精神不振、失眠多梦、头昏、头痛、乏力、高血压、胃肠功能紊乱等，这些症状属中医学的“郁证”范畴，类似于现代的精神类疾病“抑郁症”。现代医学研究证实中枢神经系统单胺类神经递质分泌减少与情绪低落相关，这类神经递质包括多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NA）及5-羟色胺（5-HT），有关研究表明逍遥散能选择性的影响脑中纹状体和下丘脑多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NA）的含量及代谢，本方还可以抑制由于反复心理应激负荷所诱发的海马、杏仁体、膈区部位5-羟色胺（5-HT）的代谢循环亢进，提高郁证患者的单胺类神经递质含量，改善患者情绪[12]。

此外逍遥散能使血浆6-keto-PGFh明显升高，TXB2明显降低，肝微区、胃微区细胞灌注量显著升高，因此对慢性乙型肝炎导致或诱发的血瘀倾向有防治作用。逍遥散还可以明显地拮抗应激下的免疫抑制状态，有效地恢复和保护应激动物的免疫功能[13]。

因此逍遥散可通过多方面的作用调节机体功能达到治疗慢性乙型肝炎的作用，体现了中医学治病的整体观思想。

6 展望

逍遥散治疗慢性乙型肝炎中医理论明确，验之临床疗效显著，但应用于临床还应根据临床症状随证加减应用，灵活辩证使用方药才符合中医辨证论治的治病原则和病情变化发展的客观规律，才能为不同的个体提供最有效的治疗。针对该方的基础研究尚较薄弱，研究水平仍是最基本的整体动物研究水平，即仍以实验动物的血清、尿液生化指标的改变或简单的组织病理学改变为研究对象，对逍遥散抗病毒治疗机理的研究尚是空白，对于逍遥散治疗慢性乙型肝炎的有效成分和有效部位的研究未见报道，因此基础研究有待进一步挖掘，以探明逍遥散治疗慢性乙型肝炎的药理作用和个体差异，以研究出更加高效的治疗药物。

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