周围型肺癌穿刺活检的应用价值与要点研究

陈秀婵，杨宇勤（贵州航天医院，贵州 遵义 563003）

由于周围型肺癌的影像特征不明显，容易导致误诊的发生，而对周围型肺癌确诊的关键在于行术者的影像水平、标本采取方式、病理医师水平等，其诊断结果往往会影响到患者能否取得理想的治疗方案[1]。目前临床采取病理方法有CT引导肺穿刺、周围型肺癌脱落细胞学等，但是通过分析比较，CT引导肺穿刺能快速准确地确诊，而其他方式对部分特殊病例仍不能明确诊断，所以CT引导肺穿刺术是治疗周围型肺癌理想之选[2]。对我院采用CT引导肺穿刺活检术已确诊周围型肺癌患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机选取我院2007年～2012年间收治的周围型肺癌患者680例进行临床分析，男549例，女131例，临床表现有：咳嗽、胸痛、痰中有血、声音嘶哑，呼吸不畅、发热、盗汗等，术前均行胸部CT、脱落细胞学等检查结果疑似为周围型肺癌，但无法提出确诊依据。患者病灶大部分位于肺野中外带，患者均无术前禁忌证。

1.2 穿刺活检方法：穿刺前准备CT断层扫描，3.5 MHz凸阵探头及配套的穿刺架，自动活检枪，16 G穿刺切割针。根据病灶位置选取合适的体位，穿刺前仔细观察患者的影像资料了解患者病灶位置、肿块大小，让患者以合适的体位进行病灶CT薄层扫描，同时放置金属体表标记物，扫描时要保持病灶与金属标记物保持在同一水平，选择病灶最佳取样靶点，穿刺点需避开血管、骨骼、肺叶间等部位，选定穿刺点后，按穿刺术常规标准以2%利多卡因局部麻醉，按照标注的穿刺点先用穿刺针从胸壁至肺部以预定深度进针，在穿刺针穿过胸膜时，提醒患者屏气，快速将穿刺针刺至病灶边缘，立刻用CT扫描观察针尖与病灶位置，如深度和角度与病灶位置偏移过大需将针尖位置进行必要的调整，随即设置活检枪弹射深度将其推出，后拔出穿刺针，于针槽内取出病灶样本，用20%甲醛溶液将样本组织固定送病理检测，术后密切检测患者各项指标。

2 结果

2.1 病理诊断结果：680例患者经穿刺活检均诊断为腺癌500例，小细胞未分化癌20例，肺转移瘤34例，腺鳞混合癌70例，鳞状上皮细胞癌56例。病例确诊后，有3例患者放弃治疗，8例采用手术治疗，669例患者采用化疗治疗。周围型肺癌以腺癌的发生率最高，应该引起重视，本次临床观察对象中腺癌的发生率与相关文献记载的腺癌的发生以周围型最为多见这一结论相符。

2.2 分析患者行穿刺术后各种并发症的发生率：680例患者行穿刺术后气胸发生率为1.47%，表现为肺部积气量少，无需做紧急处理，患者反应于术后3 d内消失，有咳嗽现象并痰中带血的发生率为1.91%，活检部位有疼痛感的发生率为2.35%，系正常反应，无其他并发症产生，2～4 d后疼痛感自行消失，另有5例发生胸膜反应，采取针对性治疗后，症状于1周内消失。

2.3 穿刺成功率：680例患者中有675例系一次穿刺成功，余下5例中有3例因肿块直径过大需行第二次穿刺，另外2例是因为第一次活检样本采取不够，为了提高病理诊断的正确性需行第二次穿刺，2例患者在二次穿刺后未发生任何并发症，穿刺准确率达到了100%。

3 讨论

由上述资料可知，CT引导肺穿刺活检术最常见的并发症是气胸，气胸的发生率波动性很大，本案例中气胸发生率为1.47%，这与相关文献报道报道的气胸发病率为10%～30%有一定的差异。本次临床观察中气胸的产生原因是穿刺时针尖未达到理想位置，在调整针尖方向时，由于针尖位于胸膜时间过长划伤胸膜引起的气胸，因患者肺压缩只有15%，无需做抽气处理，两周后复查显示气体自行吸收。大量的研究资料显示，导致气胸产生的危险因素是病变与胸膜的距离过大。有专家认为病变与距胸膜距离越远，气胸发生率越高，发生气胸的患者需要在胸腔留置引流管的概率也随之越高。据国外专家Chiles C的研究资料分析，当病灶直径＜20 mm 时，穿刺时的气胸发生率为58%，当病灶直径≥20 mm时，穿刺时气胸的发生率为30%，原因是直径越大的病变组织与胸膜接触的就越大，穿刺时不需通过肺组织，少了气体的干扰，从而降低了气胸的发生；当病变直径较小那么与胸膜接触的可能性小，穿刺针牵连到的肺部周围组织多，从而导致气胸发生率增高。如今临床上针对这一现象提出了一些技术改进措施来降低气胸的发生，如将穿刺的位点改为于下部的姿势穿刺，或者是在穿刺针退出时将生理盐水注入针管内等。出血也是CT引导肺穿刺活检术常见的并发症之一，导致出血的因素有：病变距胸膜的距离远近和病变直径的大小也会导致出血机率的不同，其次因为穿刺针较粗，穿刺针未达到合适位置，导致穿刺针在肺内反复调整方向，从而造成穿刺针在肺内留置时间过长，加上呼吸运动的影响针尖划伤肺组织，造成肺出血。本次临床观察对象中无一例有大出血或出血性休克的发生。经CT引导肺穿刺活检术的其他并发症有心脏压塞、肿瘤扩散等，但以上并发症的发生几率并不高。相关文献中也有记载，心脏压塞及肿瘤播散的发生率还不到0.07%，本次临床研究对象无一例类似并发症发生。若在操作过程中保证患者配合良好、避免患者咳嗽，可避免上述并发症的产生。

由我院收治患者的临床数据分析得出，单纯的影像学资料不足以成为周围型肺癌病理诊断的有效佐证，只有结合CT引导与肺穿刺活检这两种手法才不失为一种安全有效的诊断方法。此法适用于胸膜病变、肺膜病变，经支气管镜检查出的肺周边性疾病，尤其是周围型肺癌。在一定程度上也减少了周围型肺癌患者的死亡率。据国内相关医学研究结果显示在CT引导下行肺穿刺活检技术对周围型肺癌患者的病理诊断正确率高达92%～95%，我院的临床实验结果正与这一报道中的数据相符。然而，影响CT引导肺穿刺活检技术的确诊率的因素有很多，现将我院总结出的相关因素总结如下：①与病灶的特点有关，CT引导结合穿刺活检这一方法若用于胸部或肺部病症要较其他类活检要困难。因为对病灶取样时受内部气体的干扰可能会使穿刺针划破肺组织，造成病灶显示不清，这是最大的障碍。若病灶太小，距胸膜位置远，下肺部受呼吸影响大，给穿刺针造成定位困难，降低穿刺成功率，尤其对病灶直径＜2 cm且离胸壁距离＞4 cm的活检造成很大的困扰，降低活检成功率。②活检方式的因素，相比细针活检而言，粗针活检取样更完整，不易破碎，减少患者的并发症，有利于病理学做出正确的诊断，尤其对于已分化的鳞状细胞癌和小细胞癌而言，可为细胞学确诊率提供有力的判断依据。另外，粗针活检可提供完整的组织学检验标本，做组织学切片样本的阳性率要较细针活检获取样本高。相反，细针活检获取的标本相对粗针要小得多，且样本多为碎块，细胞组织破坏明显，使病理学确诊率降低，导致患者出现并发症者要较粗针活检多。③在穿刺时患者若不能屏气，有咳嗽现象且呼吸不顺等情况出现，同样会影响到穿刺定位和标本的采取，是病理诊断的准确率下降。

为提高CT引导肺穿刺活检的成功率，可以从以下几个方面着手：①行术者对患者的临床表现、行术禁忌和影像资料掌握透彻是根本，穿刺前及时与患者沟通，向患者介绍手术注意事项，方便更透彻的了解其真实情况与需求，务求术前准备工作万无一失。②在客观条件允许的情况下，让患者以最舒适的体位进行穿刺，争取穿刺一次性成功，避免二次穿刺给患者带来不良反应。③要保证穿刺前麻醉效果到位，避免因麻醉不够，患者配合不够，需注意麻醉针的深度，否则会发生因针刺过深，伤及胸膜引发的气胸。④若病灶直径较大时，应尽量采取边缘组织，这样可以提高标本的阳性率，部分患者需行增强CT扫描的，穿刺部位应选择强化明显的部位，避免采取到坏死组织。⑤行穿刺术的医生应尽量缩短穿刺的时间，如第一次穿刺针的角度和深度未达到理想位置，应将穿刺针退至胸膜外，立刻用CT扫描观察针尖与病灶位置，调整好方向后再穿刺，防止出血对标本采取造成影响。

周围型肺癌病理诊断包括腺癌、鳞状细胞癌、大小细胞未分化癌等。取痰液行细胞学检查虽然是目前筛查肺癌的重要手段，但阳性率不高，很难对病理确切地分型；再者该病病灶远离大型气管，而以往用于探查的纤维支气管镜过粗，要想达到周围的小支气管的病灶有一定的难度，对肺部周围型病不能进行确切地诊断。所以我院对于行CT引导肺穿刺活检术治疗周围型肺癌进行了相关探讨。

综上所述，周围型肺癌是一种恶性肿瘤病症。早期发现和有效治疗可提高患者的存活率，因此肺癌的早期诊断至关重要，CT作为一种无创性检查方法对周围型肺癌早期诊断具有重要的意义。经CT引导的肺穿刺活检术是一种安全准确的临床诊断方法，可为周围型肺癌的患者的病理诊断提供有效的佐证，其在周围型肺癌诊断中发挥的作用是无需置疑的，单纯的CT扫描或胸片影像资料对病理做出准确判断的可能性不大，只有将CT检查与穿刺活检结合操作，才能对周围型肺癌的确诊提供有力的证据，该方法操作简便，对患者的创伤小，规避了以往仅能通过手术获取活体样本进行细胞组织学检查的繁琐，降低了患者的治疗成本，在对周围型肺癌的临床诊断上具有较高的安全性和可操作性。

[1] 庄 军,巩箫音.超声引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型肿块的诊断价值[J].中国社区医师,2012,14(28):211.

[2] 陈 瑶,刘亚双,孙 敏.CT引导下经皮肺穿刺活检对周围型肺癌的诊断价值[J].现代中西医结合杂志,2012,21(30):3376.