微创改进鼻腔泪囊吻合术治疗高龄慢性泪囊炎30例

曾 波，周 雄 (广州军区武汉总医院眼科医院，湖北武汉430070)

目前对于慢性泪囊炎高龄患者多采取泪囊摘除术，但术后仍有患者感到流泪，严重影响了患者术后生活质量。传统的鼻腔泪囊吻合术(dacryocystorhinostomy，DCR)经历了100多年历史，成功率在90%左右［1］，但是部分患者术中容易出血、术后遗留面部瘢痕。因高龄患者往往伴有心肺疾患，增加了鼻腔泪囊吻合术的风险。我们利用部分微创技巧对高龄患者行改良的鼻腔泪囊吻合术，降低了手术风险，改善了患者溢泪、流脓等症状，减少了患者术中疼痛、出血、术后瘢痕等，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年1月至2011年8月高龄慢性泪囊炎患者30例(30眼)，其中男12例，女18例，右眼13例，左眼17例。年龄60～82(平均68±5.6)岁。其中高血压合并心脏病9例，慢性支气管炎1例，颈椎病2例，风湿性关节炎1例。所有患者均有溢泪症状，压迫泪囊区见黏液或脓性分泌物自下泪点流出，泪道冲洗不通，伴黏液或脓性分泌物返流。术前常规检查鼻腔，排除中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、萎缩性鼻炎等鼻腔疾病。手术均由同一熟练手术者完成。

1.2 方法

眼科常规消毒铺巾，作眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉，沿皮肤切开线以及内毗韧带下约10 mm处注射深达骨膜局部浸润麻醉。距离内眦角2 mm沿皮肤纹理弧形切开皮肤约15 mm，两侧牵引缝线牵引固定暴露手术区，保留内眦韧带，钝性分离至暴露前泪嵴，沿前泪嵴鼻侧2 mm处切开骨膜剥离暴露泪囊与泪囊窝，术中使用吸引器吸引或者双极电凝止血保持术野清晰。止血钳压破泪骨骨板，咬骨钳逐步扩大骨孔约12 mm ×15 mm，骨窗骨质出血必要时使用骨蜡止血。泪道探针插人泪囊，确定泪囊准确位置。泪囊壁呈“工”字形切开，同样“工”形切开鼻黏膜膜，使用显微持针器，5-0显微缝线将泪囊壁与鼻黏膜前后两叶分别行对端缝合，吻合口渗血则将鼻腔内纱条向上填至吻合口处，能起到很好的止血作用。术后常规使用抗生素预防感染及止血药物止血。术后第3 d拨除吻合腔中的纱条，并作泪道冲洗，以后每隔3天冲洗泪道1次。1周拆除皮肤缝线。术后1周、1个月、3个月、6个月连续随访。观察有无溢泪、分泌物，泪道冲洗是否通畅。

2 结果

以泪道冲洗通畅、流泪改善为成功标准。连续观察6个月，30例患者中29例行改良鼻腔泪囊吻合术，1例术中发现泪囊萎缩行泪囊摘除术。29例行改良鼻腔泪囊吻合术患者中27例(93%)流泪、分泌物消失，其中24例泪道冲洗通畅，3例泪道冲洗部分通畅;1例眼睑皮肤松弛，下泪小点外翻，泪道冲洗通畅但是仍流泪;1例术后4 d出血，再行鼻腔填塞治疗治愈，泪道冲洗部分通畅。术后6个月26例(26眼)泪道冲洗通畅，3例(3眼)部分通畅;2例患者流泪无明显改善。

3 讨论

鼻泪道阻塞、细菌感染是慢性泪囊炎的发病基础。慢性炎症与纤维变性是慢性泪囊炎主要的病理学改变，患者往往变现为眼部流泪和排脓［2］。如果保守治疗失败，DCR是一种有效的方法，DCR的目的是避开阻塞的鼻泪道，旁路将泪囊与鼻黏膜吻合，到达引流治疗慢性泪囊炎的目的。传统或者改良的DCR多应用年轻患者，研究表明对于儿童(平均年龄6.6±4.2岁)慢性泪囊炎患者，外路DCR仍有长期的临床效果以及较低的术后并发症，但是对于高龄患者报道较少。一般认为高龄患者泪囊逐渐萎缩，多选择泪囊摘除术，但是泪囊摘除后部分患者仍流泪［3-5］。我们随即选取30例高龄慢性泪囊炎患者，29例成功行部分改进的DCR，术中发现高龄患者仅仅1例患者泪囊萎缩无法行DCR，术后1周27例(93%)流泪、分泌物消失，其中24例泪道冲洗通畅，3例泪道冲洗部分通畅。1例术后4 d出血，再行鼻腔填塞治疗治愈，无其它并发症发生。术后6个月26例(26眼)泪道冲洗通畅，提示我们解剖学上高龄患者泪囊并非完全萎缩而无法与鼻黏膜吻合，DCR仍然适合于高龄患者。

高龄患者往往合并心肺疾病，手术风险较年轻人大。传统外路DCR手术效果理想，但是患者术中出血，容易导致术野不清晰，影响手术进行，增加高龄患者手术风险［6-7］，我们的体会是:①术中局部麻醉联合使用镇静药物减少出血，增加患者及术者满意度。在局部麻醉联合镇静下行外路DCR，术中、术后血流动力学常量稳定，术中出血减少，患者满意度为88.4%，安全有效［8］，镇静药物能提高DCR的成功率以及患者满意度［9］。②使用双极电凝、吸引器能保持术野外持续清晰，部分患者使用骨蜡也明显改善骨膜出血，减少出血。③术前3～5 d停止使用抗凝血剂，以降低迟发性出血的风险［10］。④前瞻性研究表明对于老年人下眼睑皱褶入路是良好的手术切口，术后1个月无明显瘢痕，甚至适应于年轻患者［11］。下眼睑切开较鼻侧皮肤切开在减少疤痕上有明显优势［12］，而我们采用距离内眦角2 mm为起点沿下眼睑皮肤纹理方向弧形切口，避免了损伤内眦动静脉、眼轮匝肌，并采取分层缝合以及皮内连续缝合等方式，减少了出血以及瘢痕形成。

综上所述，我们认为尽管内镜下DCR可能是未来趋势，但目前对于眼科医生而言外路DCR仍然是金标准，高龄慢性泪囊炎患者泪囊仍然能成功行外路DCR，改进后的DCR缩短手术时间、减少出血与瘢痕，节约了成本。对于高龄患者降低了手术风险，安全有效。本文中部分患者泪道解剖学通畅的病人术后仍流泪，提示我们将来对于手术改进的同时，如何避免或者减少破坏泪液动力学，可能是今后值得研究的方向。

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