再植指段坏死后原位保留指骨肌腱的再修复

帅 军，严明忠，沈美雍，沈美锋，张媛媛，牟 琴，吴晓华 (.解放军第88医院急诊科，广东 潮州 5000;.湖北省宜都市第二人民医院，湖北宜都44000;.新疆英吉沙县妇幼保健医院，新疆英吉沙844500)

断指再植术后，常因血管痉挛、血管栓塞而引起血管危象，进而出现再植指段坏死［1］;一旦坏死发生，以往临床中均采用截除坏死指段予以废弃的方法，必然出现手指长度缩短、直接导致手指全部或部分缺失。2006年4月以来，临床中发生再植指段坏死后，我们采用原位保留指骨肌腱的再修复方法，修复断指再植术后坏死17例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组断指伤17例，男13例、女4例。年龄18～59岁。每例均只有1指发生了术后坏死。受伤原因:切割伤6例、电锯伤1例、碾压伤7例、绞伤1例、撕脱伤2例。伤指分布:拇指3例、食指6例、中指4例、无名指3例、小指1例。离断部位:近节离断1例、中节离断5例、远节离断11例，均为骨干处离断。合并皮肤缺损情况:6例合并皮肤缺损、11例不伴皮肤缺损。治疗情况:伤后均急诊进行了断指再植术、合并皮肤缺损者同时行皮瓣转移修复。分别于再植术后2～7 d出现了再植指段坏死。出现坏死后，分别于2～4 h内进行了原位保留指骨肌腱的再修复术。

1.2 手术治疗方法

平卧位，臂丛麻醉。常规消毒铺巾后，拆除再植伤口全部缝线，分离再植伤口，将坏死的远侧指段从患部分离取下。清除坏死组织及分泌物，修整骨质、肌腱断端，充分止血。依次以生理盐水、3%双氧水、生理盐水、0.5%碘伏、生理盐水冲洗伤口;以0.5%碘伏消毒患肢后，重新铺巾。将取下的坏死指段进行解剖分离。指骨-骨膜-肌腱复合体分离:将指骨、骨膜、肌腱与其他组织进行分离，保护好骨质及骨膜、保护好肌腱与指骨的连接结构、保留好关节及其附属结构，去除全部其他组织，将指骨及骨膜-关节及附属结构-肌腱复合体完整取出。修整取下的骨质、肌腱断端，将骨及骨膜-关节及附属结构-肌腱复合体再次回植于患指断端，克氏针妥善固定，妥善吻合肌腱断端。酌情选择带蒂或游离皮瓣转移修复患指皮肤缺损，包裹裸露的骨及骨膜-关节及附属结构-肌腱复合体。术后以石膏托固定患肢关节于功能位;术后循序渐进地采用静力性肌收缩、邻近关节活动、患指关节主动活动、患指关节被动活动等功能锻炼方法;骨折愈合后，加强关节功能锻炼2个月。

2 结果

有1例出现伤口感染，加强伤口换药后，伤口愈合;余16例未出现伤口感染、伤口均一期愈合。随访12～24个月，经X片定期检查，观察骨折愈合情况:1例出现了硬化型骨不连，经过切除骨折端纤维组织及硬化骨、打通髓腔、植入髂骨后骨折愈合;另16例骨折满意愈合。骨折愈合时间8～18周(平均11.7周)。经过康复锻炼后，9例关节主动活动功能恢复;另8例(47.1%)分别出现了肌腱或关节粘连，分别给予肌腱、关节囊、侧副韧带松解术后，恢复了患指主动活动功能。最终所有患者不同程度恢复了患指指间关节活动功能，指间关节活动范围恢复100%者13例、75%者3例、50%者1例。

3 讨论

断指再植术后常易发生再植指段坏死［2］，一旦发生再植指段坏死，既往均采用完全截除废弃的方法，必然导致相应指功能的丧失。为挽救手指功能，先后出现了各种修复方法，但各种方法均存在不同的缺陷:①采用指(趾)移植方式必然出现供区指(趾)的缺失;②由于足趾趾节长度较短，足趾移植无法获得手指功能的完全修复;③异体移植存在机体排斥问题;④皮瓣或趾甲瓣包裹骨条移植再造手指，无论骨质取自何处均不可能完全适应手指的结构要求，由于缺乏关节，功能恢复有限。⑤原有的修复方式，均无法达到患指原有外观形态，也存在美观性的问题。

我们在临床中发现，再植指段发生坏死的早期过程中，主要是血管出现弥漫性栓塞，皮肤软组织因缺血缺氧出现变性继而坏死［3］，但骨质、肌腱仍保存着良好的活性。鉴于骨移植是应用广泛的一种成熟技术，我们设计了再植指段坏死后原位保留指骨肌腱的再修复。一旦再植指段发生坏死，我们及时进行原位保留指骨肌腱、联合皮瓣转移覆盖的再修复。术中保留了具有活性的原有指骨、骨膜、关节及其附属结构、肌腱及其与骨质的连接等结构，为指功能的恢复提供了良好的结构基础。再植指段坏死后原位保留指骨肌腱的再修复具有如下特点:①充分使用了可利用的原有自身组织，具有最佳的生物相容性;②保留手指原有的骨质、肌腱等框架结构，具有其他修复方法所不具备的结构适应性;③保留了手指关节的原有结构基础，为手指关节灵巧功能的恢复创造了条件。

本组17例骨质肌腱均成活、骨质肌腱愈合良好，证明将指骨及骨膜-关节及附属结构-肌腱复合体予以保留，临床中是可行的。本组肌腱、关节粘连发生率较高的原因可能是因为局部关节、肌腱经过多次手术刺激，创伤反应较重，加之骨折愈合时间相对较长，延缓了关节活动的恢复锻炼，加重了粘连的发生。对发生粘连者，分别给予肌腱及关节松解、加强后期功能锻炼，可促进关节功能的恢复。

［1］肖文波，邱光全，陈小军，等.断指再植1 000例1 432指临床回顾与分析［J］.局解手术学杂志，2011，20(2):160-161.

［2］李 予.断指再植术后预防血管危象的观察和护理［J］.全科护理，2012，10(24):2223-2224.

［3］刘雪涛，李 忠，田茂元.血管外膜剖开法解除手指再植再造术后顽固性动脉痉挛［J］.局解手术学杂志，2010，19(6):527.