心脏瓣膜置换术后急性肾功能衰竭患者C V V H治疗护理体会

胡雁秋（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215000）

急性肾功能衰竭是心脏瓣膜置换术后常见的并发症，发病率约1%～6%，病死率达60%～70%，常需肾脏替代治疗[1]。连续静脉—静脉血液滤过（CVVH）是连续性肾脏替换治疗（CRRT）技术中的一种，其特点是对血流动力学影响较小。2009年1月～2012年12月应用CVVH治疗瓣膜置换术后急性肾功能衰竭患者7例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组7例，男5例，女2例，平均年龄（52±13.8）岁。二尖瓣置换术4例，双瓣置换术2例，三尖瓣置换术1例。急性肾功能衰竭诊断参照王海燕的《肾脏病学》[2]。所有患者术前尿素氮、肌酐均正常，术后2～10 h内出现少尿（＜0.5 ml/kg·h），血肌酐升高。

1.2 CRRT方法：排除肾后性梗阻，给予扩容利尿等处理后尿量仍少、血肌酐进行性增高者给予CRRT治疗。选择股静脉置管，使用瑞典金宝CRRT机（型号：prismaflex），CVVH模式，置换液参照PORT配方并根据患者血电解质及酸碱情况适当调整；置换液流量2 000～3 000 ml/h，前稀释方式。血流量180～250 ml/min，超滤量根据患者出入量情况及血流动力指标设定，每天持续8～12 h。根据凝血功能，本组6例采用低分子肝素抗凝，1例采用无肝素透析。

1.3 结果：经CVVH治疗后，6例患者肾功能恢复正常，1例因多脏器功能衰竭死亡。CVVH疗程7～42 d，平均16 d，治疗中未出现不良事件。

2 护理

体外循环是术后肾功能衰竭的高危因素。术前对高龄、心功能差、肾功能异常等患者制订预案，术后严密监测肾功能，尽早处理，具有非常重要的意义。

2.1 术后早期护理：尿量是反映肾功能的重要指标，护士应每小时记录，如尿量减少并证实有效血容量足够时，需报告医生警惕肾功能衰竭的发生。体内水分潴留主要表现为结膜水肿、颈静脉怒胀、肢体浮肿等，电解质紊乱、液体负荷过重时会影响循环系统稳定。因此护士在护理时应注意观察，发现患者心律、血压等异常时及时汇报医生。

2.2 CVVH治疗的护理

2.2.1 心理护理：急性肾功能衰竭一旦确诊，会加重患者的精神负担，甚至有濒死感。护士应积极与患者交流，鼓励其讲诉感受，尽量满足其要求。透析前要取得患者配合，增强其战胜病魔、安全度过围术期的信心。

2.2.2 液体平衡管理：透析过程中的液体平衡对于维持循环稳定至关重要。透析期间应准确记录每小时摄入量、超滤量、尿量、引流量等，并持续监测体温心率等情况，监测中心静脉压、血压变化，每一班精确小结出入量，协助医生准确评估患者的体液状况，制订液体平衡目标，尽可能稳定地实施肾脏替代治疗。

2.2.3 留置导管护理：导管护理是CVVH治疗顺利进行的关键。深静脉置管处应每天更换敷料，观察穿刺点周围皮肤情况。妥善固定体外管路，防止留置导管贴壁、打折、脱落、阻塞等。管路凝血是CVVH治疗中断的的重要原因。预防凝血的方法包括：①常规肝素预冲管路。②监测静脉压和跨膜压变化。静脉压升高提示管路扭曲或凝血，跨膜压升高提示滤器凝血或有破膜的危险。③有轻微凝血时可追加肝素或使用生理盐水冲洗管路。④透析结束后常规肝素封管。

2.2.4 并发症防治：①出凝血异常：CVVH会对凝血功能产生影响，应加强监护，及时发现出凝血倾向，调整抗凝剂使用或补充凝血因子、血小板。②电解质及酸碱平衡紊乱：大量液体进出容易造成电解质及酸碱平衡紊乱，严重时影响循环系统稳定。常规每4小时监测血气、电解质，根据结果调整置换液配方，调整电解质补充量，根据血糖调整胰岛素用量。定时评估CVVH效果，加强液体管理，尽可能在整个CVVH治疗过程中保持电解质及酸碱平衡。③感染：感染是CVVH中常见并发症。置管过程中要严格无菌；置管部位每天换药；封管时要妥善消毒；配置、更换置换液时无菌操作；穿刺处有渗血时要及时更换敷料；预防压疮。

3 小结

急性肾功能衰竭是瓣膜置换术后最严重的并发症之一，CVVH是有效的治疗手段[3]。由于患者危重，CVVH治疗过程中需要全程看护。护士须加强对急性肾功能衰竭的认识，早预防、早发现、早治疗，加强CVVH期间的配合与观察，做好留置导管的护理，防治各类并发症，才能保证治疗安全有效，使患者获得健康。

[1] Brown JR,Ktamer RS,Coca SG,et a1.Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2010,31(9)：1142.

[2] 王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1996：1396.

[3] 刘胜中,丛 伟,曾富春,等.体外循环心脏术后急性肾功能衰竭的高危因素分析及救治体会[J].四川医学,2009,30(9)：1403.