鼻内镜下经筛路径眶内侧壁减压治疗甲状腺相关眼病

陈国锋 刘 义 梁柱平 胡永成 王振英 蔡 邦

1.广东省云浮市人民医院耳鼻咽喉科，广东云浮 527300；2.广东省云浮市人民医院眼科，广东云浮 527300

甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病，主要表现为眼球过度突出、上下眼睑退缩、复视、眼球运动受限甚至形成角膜溃疡或全眼球炎以致失明。传统的眼眶减压术一般是经颅开眶使眼内脂肪向颅内膨出缓解眶内压力或经鼻侧切开，睫毛下皮肤或穹隆部结膜切开使眶脂肪脱入上颌窦和筛窦以缓解眶内压力，还有同时切开眶内侧壁骨瓣、眶顶、眶下壁及眶内壁的“四壁减压术”[1]。上述传统术式必然存在颜面部皮肤切口，术野较小，手术操作难度大，手术并发症多，效果不理想，患者难以接受等。本研究采用经鼻内镜下经筛路径眶内侧壁眶减压治疗甲状腺相关眼病，经鼻筛窦可充分暴露眼眶内侧壁及后组筛窦，实现眼眶眶内侧壁减压术，取得良好的效果，具体如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2012年6月在广东省云浮市人民医院耳鼻咽喉科住院的患者20例（38眼），其中男 7例（12眼），女 13 例（26眼）；年龄 23～57岁，平均40.2岁；病史 4个月～12年，平均 22个月；单纯眼球突出 12例（60%），眼突合并复视 3例（15%），眼突合并压迫性视神经病变2例（10%），眼突合并暴露性角膜炎、角膜溃疡 3例（15%）。

1.2 病例选择标准

①根据临床症状和体征，血T3、T4及促甲状腺激素检测，常规眼科检查及眼眶部CT或MRI检查等，确诊为甲状腺相关眼病。②保守治疗后效果不佳，突眼、角膜溃疡及视力受损等情况未能明显改善或视力急剧下降。甲状腺功能障碍性眶病突眼诊断标准依据Baranov（1977）提出的 3 级分类法：Ⅰ级（轻度）：眼球突出度＜18 mm，上眼睑退缩和瞬目减少，眼睑及结膜充血水肿；Ⅱ级（中度）：眼球突出度 18～20 mm，眼肌受累；Ⅲ级（重度）：眼球突出度＞20 mm，角膜受累，视力障碍。

1.3 术前检查

除术前常规检查外，专科检查包括：①眼部检查如视力、视野、眼底、眼球突出度及运动度、角膜情况、有无复视等；②鼻部检查，包括前后鼻镜、鼻内镜检查；③影像学检查，鼻窦、眼眶（水平位和冠状位）CT，了解鼻腔、鼻窦解剖结构和鼻部重要的骨性界面屏障，以及视神经和蝶窦、筛窦的相互关系。

1.4 手术方法

患者均在气管插管全麻下进行，患者取头高脚低位，鼻黏膜用麻黄素收缩血管，双眼减压的患者一次完成手术。操作要点：采用30°鼻内镜，用切吸钻头充分扩大开放上颌窦自然口，用镰状刀沿钩突基部作切口，用钳子将钩突全部摘除，看到筛泡及前筛房，以小的前开口钳从筛泡前部打开筛泡，切除筛泡内壁、前壁、下壁，充分暴露整个眶内侧壁。用骨剥离子将眶纸样板剥除，暴露眶筋膜。平行内直肌方向纵向切开眶筋膜，使眶内脂肪疝入筛窦腔内。用电动吸割器切除疝入筛窦的眶脂肪。必要时根据眼球突出情况和矫正需要，可适当压迫眼眶外上、外下方，促使眶内脂肪疝出便于进一步切除。对伴有压力性视神经变性患者，行视神经管减压，去除颈内动脉之前部分的蝶窦外侧骨壁，然后切开眶骨膜，以形成视神经管内孔部分的骨减压，视神经鞘膜不切开。对创面进行止血，最后眶筋膜复位，眶内侧壁创面覆盖浸泡抗生素溶液的海绵，并适当填塞鼻腔。

1.5 术后处理

应用抗菌素抗炎治疗1周，术后24 h除去鼻腔填塞物，在鼻内镜直视下清理术腔，吸出术腔内的积血。术后1～2周行眼科检查，与术前对比。术后定期清理、冲洗术腔，防止鼻窦腔及眶腔感染。术后1年复诊情况作为术后结果。

1.6 观察指标

观察手术前后患者的视力（采用国际标准视力表法）、眼压（眼压计测量）、眼球突出度（眼球突出计检测法）及运动度、角膜情况以及有无复视和并发症发生情况。

2 结果

采用鼻内镜下经筛路径眶内侧壁眶减压治疗术后患者随访1～2年，平均1.5年。术后随访发现，本组术后6个月与1年的眼征基本一致。视力明显提高23眼（60.5%），轻度提高 13眼（34.2%），视力保持在4.3～4.9，无变化 2 眼（5.3%）；34 眼压降低 0.2～20.6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），4 眼变化明显；35 眼 （92.1%）眼球突出后退1～4 mm，另外3眼无明显变化；术前23眼存在眼球活动受限，其中 16眼（69.6%）术后得到一定程度的缓解，7眼无变化；术前7例存在复视，其中术后3例复视消失；除2例术后出现中鼻道出血行止血处理外，其余未发生其他并发症。

3 讨论

甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病，据学者傅点等[2]指出，甲状腺相关眼病相关自身抗原（包括促甲状腺素受体、眼肌膜抗原、G2S、黄素蛋白、α-胞衬蛋白、葡萄膜自身抗原和肌集钙蛋白等相关抗原）及对应抗体在疾病的发生中起到一定的作用，其发病可能与遗传背景和环境因素有关。也有学者认为是在细胞免疫和体液免疫共同参与，涉及了促甲状腺激素受体（TSHR）、胰岛素样生长因子 1受体（IGF-1R）等多种可能的自身抗原，免疫细胞与眶内成纤维细胞之间有着十分复杂的相互作用下产生[3]。有25%～50%的Graves病会出现这种病征[4]，而王荣光等[5]研究认为，患者体内的抗甲状腺球蛋白复合物与眼外肌膜结合，诱发炎性反应，由此导致眼外肌肉和脂肪水肿和纤维化。成纤维细胞显著肥大，产生过多的黏多糖和胶原纤维，黏多糖与水结合，引起组织进一步水肿，使眶内容体积增加和眶内压增高，从而导致眼球向前突出。

甲状腺相关眼病的疾病进展过程常经历初始阶段、进展恶化阶段、部分缓解阶段以及稳定阶段。临床上表现通常有眼睑退缩、眶周组织和结膜红肿及眼球突出，3%～5%的患者有剧烈疼痛、炎症、角膜溃疡、视神经压迫等影响视力的严重症状。据有学者研究认为，甲状腺相关眼病不仅仅疾病本身对患者的日常生活能力和心理感受产生影响，更重要的是外观改变容易造成患者产生自卑、抑郁等不良影响[6]。现在国内外对于甲状腺相关眼病的治疗方法众多，孙丰源[7]认为，只有进一步加强认识、规范诊治标准、重视个性化治疗、正确处理重症患者才能提高临床整体诊治水平。由于进入晚期的甲状腺相关眼病对内科治疗或放疗反应均很差，眼眶减压术治疗是唯一办法，但何时手术目前还没有一个标准，盛海斌等[8]研究认为，当患者视力逐渐下降而保守治疗效果不佳，或视力急剧下降而保守治疗起效慢时都应及时行眶减压术，以避免视力不可逆性改变的发生。其中采用鼻内镜下行眶减压术是一种安全、微创的新方法，越来越多人在临床中应用，据报道，目前采用鼻内镜下行眶减压术主要对眶内、下壁进行减压[9]。而有学者认为，行眶下和眶内两壁切除效果稳定[10]，吴中耀等[11]对 27例（30眼）甲状腺相关眼病患者进行眶减压术效果满意。鼻内镜下经筛路径行眶减压术较少采用，原因是筛窦解剖复杂、变异大，容易引起严重并发症，如鼻泪管损伤、大出血、脑脊液漏、视力损伤、颅内感染、筛前动脉或颈动脉损伤等，手术医师必须熟悉局部的正常解剖和变异，具有良好鼻内镜外科手术经验和立体解剖概念，才能降低并发症的发生[12]。

本研究 20例（38眼）术后大部分患者的视力和眼球突出情况得到改善和提高，说明治疗效果是好的，本研究虽然无出现鼻泪道阻塞和复视等并发症，因为缺少统一评估眶减压术的效果指标，并不能说明这种术式是最好的。笔者的研究体会到，患甲状腺相关眼病的患者不一定有鼻窦方面的疾病，在行全筛窦切除术时不需要彻底的手术，关键是保证能显露眶内侧板进行眶内减压术。为了降低手术的并发症需要注意以下几点：一是鼻内镜进入鼻腔不超过5 cm，器械与鼻底角度不超过55°，以避免损伤前颅底骨质。由于筛顶与筛板有一高度差，加上前筛窦骨壁薄，窦腔狭窄近额窦，窦壁与硬脑膜紧密相连，因而内窥镜手术清理前筛顶部气房时，易损伤筛窦顶部内侧的筛板。二是清除后筛窦基板时，要小心其后方的视神经管。三是由于前筛窦气房气化变异较大，对于气房气化好的其鼻丘气房可以侵及泪骨，并包绕鼻泪管，在切除钩突时要注意损伤前上方的鼻泪管。为保证患者安全，所有患者均应做鼻部CT扫描，了解筛窦及其毗邻结构的解剖变异、病变范围及病变部位。亦有利于手术者熟悉筛窦及其毗邻关系的解剖结构，保证在术中始终清楚手术器械所在的解剖位置，认清手术标志尽可能避免手术并发症的发生。

综上所述，鼻内镜下经筛路径眶内侧壁眶减压术治疗甲状腺相关眼病具有创伤小、视野清晰、安全有效的优点，是治疗甲状腺相关眼病一种安全、有效的术式。

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