儿童原发性肺结核病17例X线影像分析

岳伟玲

（河南省平顶山市疾病预防控制中心，平顶山467000）

儿童原发性肺结核病17例X线影像分析

岳伟玲

（河南省平顶山市疾病预防控制中心，平顶山467000）

儿童；原发性肺结核；X线影像；儿科学

我国结核病患者数量位居全球第二，人群中大概一半人受结核杆菌感染，其中儿童约占五分之一，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。近年来由于人们生活水平的提高，儿童肺结核病的患病率呈下降趋势，儿童结核病症状、体征、X线影像显示多不典型，不易早期确诊容易延误诊断［1］。现对我市疾病预防控制中心三年来诊断的12例儿童肺结核进行回顾性分析，旨在总结临床诊断经验，提高儿童肺结核早期确诊率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2012年12月我市疾病预防控制中心诊治儿童肺结核病17例，其中男9例，女8例，年龄6～14岁。学龄前儿童3例，小学6例，初中8例。17例儿童中农村人口和流动人口13例，城市人口4例。有明确结核病接触史8例。接种过卡介苗16例，未接种或接种不明又无卡介苗瘢痕1例。17例儿童临床表现有咳嗽、咯血、发热、盗汗、胸痛、头痛、呕吐、腹痛、腹胀、颈淋巴结肿大、营养不良、消瘦、食欲减退、反复呼吸道感染等，无临床症状体检发现儿童肺结核2例。

1.2 方法 17例肺结核儿童均接受了X线胸片检查，摄胸部X线正、侧位片和复查片。采用成像系统是日本岛津800mAX线机，120k V条件下，4～6m AS，摄取靶-片间距离为2m的后前位及左侧位胸片。拍摄前进行精心调试确保检查的准确性，本组17例儿童所有摄片质量符合诊断要求。其中17例儿童中5例X线表现比较典型，主要以明显的结核病临床症状、家庭成员密切接触史、结核菌素试验强阳性，硬结平均直径在15mm以上为诊断依据，其中1例查到抗酸杆菌经合理抗结核药物治疗有效。4例肺门纹理紊乱甚至模糊不清，完成疗程或疗程结束1年，从X线片显示肺门出现条索状及钙化点形成。3例两侧纵隔增宽是由气管旁淋巴结肿大所致，经6个月短程化疗后纵隔较以前明显缩小。3例右上肺大片状阴影类似不典型大叶肺炎改变，本儿童曾较长时间抗炎治疗无效，经6个月短程化疗病变阴影明显缩小，12个月时随访病变阴影清晰，并形成条索状阴影。2例右或左中下肺多个小斑片阴影类似肺部炎症，开始经抗炎治疗2周胸片复查时吸收不够明显，改为抗结核治疗，满疗程后1年内有钙化灶形成。

2 结果

本组17例儿童诊断主要依据X线正侧位胸片、结核菌素PPD试验、痰涂片检查、患者密切接触史调查等方式。根据X线影像显示早期误诊12例，在结核菌素试验中发现呈中、强阳性反应7例，经厚涂片抗酸杆菌阳性2例，在实验性治疗观察中按时复查，保证全程规律治疗管理，所有儿童疗程结束后至少跟踪随访一年，本组17例最终均被确诊为儿童肺结核。

3 讨论

肺结核是目前威胁我国儿童健康的重要疾病，有报道称0～14岁儿童肺结核感染率达9%［2］。儿童结核以原发性综合征和肺门淋巴结核最为常见，典型病例不难诊断，对于X线非典型的儿童结核病诊断较为困难，不仅要仔细观察还要结合临床症状、结核病接触史、结核菌素试验、痰菌检查，进行综合性研究分析，以免误诊延误治疗，儿童结核病一旦确诊治疗周期较长，在没有可靠依据的情况下只好动态观察，在炎症、结核及其他疾病之间，需要合理把握诊断标准，尤其对系统抗炎治疗无效的患者更应考虑本病的可能［3］。结核菌素试验、痰涂片检查对临床诊断治疗将提供有效的诊断。但是原发性肺结核多见于儿童，尤其是小儿，由于其组织器官对结核杆菌比较敏感，多从空气中吸入带有结核杆菌的尘埃或飞沫而发病，原发综合征由原发病灶、淋巴结炎及淋巴管炎三部分构成，原发病灶为肺泡局限性实变形成的结核性的肉芽肿，感染后2～6周病灶周围肺泡有反应性渗出改变称为病灶周围炎，是机体初次接触结核杆菌的变态反应，可涉及整个肺段或肺叶很像肺炎，所以要与肺炎相鉴别，本组中就有5例肺结核儿童早期认为是大叶性肺炎3例和肺部炎症2例。

当前我国儿童结核疫情仍然相当严重不容乐观，X线片仍是诊断结核的主要方法，X线检查基本能早期发现病变，是诊断结核病的重要依据之一。儿童结核往往表现为变态反应异常升高，机体处于高敏状态出现各种变态表现，最主要的表现在肺部，原发病灶周围出现病灶周围炎，这种炎症属非特异性炎症，并不是结核杆菌直接引起的炎症，而是由结核菌体成分及其代谢产物间接引起的变态反应，这种病理改变在X线胸片表现为大片模糊阴影，掩盖了原发综合征的典型影像，由于结核病灶以在肺内呈多形态为特征，往往会被误诊为肺内其他疾病［4］。因为支气管淋巴结、肺门和纵隔淋巴结病变是儿童原发性肺结核的组成部分，其显示和照片技术、投照体位相关、儿童多数肿大的淋巴结位置偏向内侧，常受到纵膈、心脏、脊桩及胸骨的遮盖而不易显示，加上儿童肺门区正常结构复杂、呼吸自我控制差等情况往往影响照片质量导致误诊。拍摄正位胸片，尤其是仰卧位胸片造成纵隔增宽，而不能完全显示肺门病变，所以加照侧位片很重要，侧位可显示气管分叉隆突下组淋巴结肿大，对肺门肿大淋巴结及靠近肺门区的原发灶可显示，所以为了避免漏诊，本文肺结核儿童均拍摄正、侧位片，再结合临床其它检查以明确诊断。儿童肺结核的X线表现虽非特异性，但密切反映肺部的病理改变，通常体征与胸部的X线表现可不一致，即胸部X线改变多而体征少，少部分儿童临床体征可不明显或无异常而X线片征像异常，这时不能放弃肺结核的诊断［5］。本组17例中就有2例儿童无症状，只是在体检时发现肺结核病。

儿童肺结核的诊断和治疗很重要，更重要的是要做好肺结核疾病的预防和控制，为了提高儿童肺结核的治愈率、有效控制结核病的流行蔓延、提高广大群众的健康水平，我们要积极开展结核病的防治工作。及时实施健康教育让儿童家长掌握结核病的相关知识，帮助儿童建立良好的遵医行为，提高肺结核儿童治疗的依从性，是治疗的关键，也是控制疫情的重要措施，面对肺结核儿童及家长主要以口头语言宣传教育为主，并以发放宣传单、宣传手册及宣传资料为辅，认真做好诊疗前十分钟宣教，在整个诊疗管理过程中，根据实际情况不断采取阶段性且有针对性的系统的全过程健康教育。促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量［6］。健康教育重点内容包括：对来诊疗的儿童及家长要热情，了解他（她）们的思想动态，运用医学心理学解除患者沮丧、不安、悲观、抑郁等心理，以稳定情绪，帮助患儿树立战胜疾病的信心，同时指出结核病对儿童本人、家庭及社会的危害性，提高他（她）们的社会责任感，自觉改变不良行为，积极配合治疗。明确交代治疗方案、药物的副反应、治疗时间、用药方法及注意事项等。着重宣传早期、规律、全程治疗的重要性和不规律用药将会导致复治、难治、耐药甚至治疗失败的危害性。向儿童及家长说明痰菌检查及拍摄胸片复查的必要性，使整个治疗过程中能按规范要求及时取药、复查，引导儿童及家长不断提高对结核病规范治疗管理的认识，宣传国家对结核病相关的免费检查、治疗政策。

［1］江红，文立，熊志刚.儿童肺结核病72例临床分析［J］．临床和实验医学杂志，2011，10（12）：918-918．

［2］马月萍，马学平．儿童原发性肺结核误诊为肺炎36例分析［J］．医学综述，2010，16（23）：3671-3672．

［3］王正辉，摇王雪．儿童结核病不典型载线特征分析［J］．中外医学研究，2012，10（1）：59．

［4］许瑶彬，洪宏洪．易误诊的肺结核病X线表现［J］．中国热带医学，2010，10（7）：851-852．

［5］冯丽敏，宋敏娟．小儿原发型肺结核误诊60例分析［J］．中国误诊学杂志，2010，10（10）：2274．

［6］屠德华，万利亚．现代结核病控制理论与实践［J］．北京：中国出版集团现代教育出版社，2009：266．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.074

1672-2779（2013）-05-0110-02

张文娟

2013-02-18）