PBL+案例式双轨模式在中医诊断教学中的应用※

宫爱民 董秀娟 杨世忠 冯 钊 冯志成 尹德辉

（海南医学院中医学院，海口571100）

PBL+案例式双轨模式在中医诊断教学中的应用※

宫爱民 董秀娟 杨世忠 冯 钊 冯志成 尹德辉

（海南医学院中医学院，海口571100）

中医诊断学属于基础及临床的桥梁课程，具有重要意义，但内容较枯燥，大多学生对该课程学习没有兴趣，有些机械记忆了书本内容，但往往理论实践难以结合，无法应用理论知识建立有效的临床辨证思维，无法应用中医诊断学的知识解决临床实际问题。将PBL+案例式教学法两种教学方法有机地结合起来，取长补短，对提高教学效果和质量能够起到很好的作用。在课程整体教学过程中可采用案例式教学法，采用统一教学案例系统，在具体章节授课的环节结合采用PBL教学法。通过将这两种教学方法有机结合应用于高校的教学中，能提高学生学以致用的能力，具有重要临床意义。

PBL教学法；案例式教学法；中医诊断学

PBL是基于问题的学习（problem-based learning），简称PBL，也称作问题式学习。是一种以学生为主体，教师为引导的教学方式。它打破传统的“填鸭式”教学，是教学过程模拟真实医疗情景并以“问题”为核心的高水平的学习。该教学法最早起源于20世纪50年代的美国医学教育，目前，该教学法在北美已经普遍施行。受多种因素影响，更多的国内医疗教学单位仍处于探索阶段。传统教学模式是学生上课认真听，下课认真背。本教学法将学生变为课堂的主体，对学生提出了更高的要求，学生需要花费更多的时间来准备。浙江大学医学院等是在七年制或研究生的临床实习阶段开展的；北大医学院等是在基础阶段的部分过渡课程进行的；西安交大医学院是在联合办学大专班的学生中实验探索的；湖南医科大学是在护理教学中应用；暨南大学是在口腔内科实验教学中实施。

案例式教学法作为一种教学方法，始于1910年美国哈佛大学的医学院和法学院。最初被运用于商业与企业管理学，作为一种行之有效的、务实的且有明确目的的，以行动为导向的教学方法，受到人们的关注和青睐。案例式教学在医疗教学中应用较晚，在一些法学、工商管理类学校已经开始广泛运用，在中医教学中，也有一些相关的案例教材开始出现并在实际教学中使用。如上海中医药大学中医诊断教研室的案例版教材。因案例式学习更符合中医知识的传播特点，是中医传统的师带徒师承模式的科学化，作为一种行之有效的提高教学质量的方法，已被越来越多的人所接受，并被列入了各高校的教学改革计划。

1 案例式教学法与PBL应用特点

这两种教学方法在国外尤其是在美国已取得了丰硕的成果。两种教学方法有其各自的优点，PBL教学法注重从具体问题细节着手，主要着眼于提高学生解决具体问题的能力，它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学生的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的知识点，形成解决问题的技能和自主学习的能力。PBL在实施过程中所包含的基本环节有：组织小组、开始一个新的问题、后续行动、活动汇报、问题后的反思等。案例式教学法是从整体综合应用出发，主要着眼于提高学生运用所学理论综合解决问题的能力。案例式教学法改变了教师在教学过程中唱“独角戏”、学生被动接受的状况，通过教师适时提出与教学内容密切相关的案例供学生分析，实现知识传播和能力培养相结合的教学目的。另外，案例式教学法通过案例为学生提供真实的或者接近真实的学习情景，以提高学生的学习兴趣，激活学生的思维潜能，使学生围绕临床实践去理解书本知识，以临床需求为目的去学习，从而提高教学效果［1］。中医的特点决定了要熟练背诵、理解基础理论知识，同时学习者要具备一定的悟性才能运用理论知识于临床实践。在案例式教学中，学生要有许多参与课堂的机会。通过对案例进行分析、讨论、交流甚至辩论，他们不但可以充分理解案例本身反映出的基本原理，而且还可以在参与的过程中提高分析问题、解决问题，从而提高对中医临床辨证思维能力。

将两种教学方法有机结合起来，取长补短，相得益彰，对提高教学效果和质量必定能够起到很好的作用。在课程整体教学过程中可采用案例式教学法，采用统一教学案例系统，在具体章节授课的环节结合采用PBL教学法。通过将这两种教学方法有机结合，应用于高校的教学中，能够较好地实现从以教为中心的教学模式向以学为中心的学习模式转变、从重媒体应用的教学模式向重教学设计的教学模式转变、从重知识传授向重能力培养的三大转变。

2 PBL+案例式教学法双轨模式于中医诊断课程建设的目的

根据两种教学法的各自特点，我们对本课程的目标设计为：①掌握理解诊断学科的基本理论；②培养学生获取、分析与解决实际临床医疗问题的能力；③提高学生自主学习的能力；④发展学生相互协作的技能；⑤发展学生高层次思维能力；⑥促进学生的终身学习。使学生在巩固原有知识的基础上，发展高层次思维能力，培养自主学习和终生学习的能力。在教学过程中，强调把学习设置在复杂的、有意义的、相对真实的问题情境中，引导学生学习隐含于问题背后的科学知识，从而提高学生的分析问题和解决问题的能力。

3 PBL+案例式教学法双轨模式于中医诊断课程建设的意义

中医诊断学属于基础及临床的桥梁课程，具有重要意义。但内容较枯燥［2］，大多学生对该课程学习没有兴趣，有些机械记忆了书本内容，但往往理论、实践难以结合，无法应用理论知识建立有效的临床辨证思维，无法应用中医诊断学的知识解决临床实际问题，因此，改进教学模式、提高学生学以致用的能力具有重要临床意义。

PBL+案例式教学法双轨教学模式可培养学生中医临床思维能力。人们解决问题需要依靠用大脑的思维能力和智慧，而不是搬书本。医疗亦是如此。患者临床表现多种多样，有些甚至超出书本记述的辨证规律。培养学生临床思维能力至关重要，即传统中医所说的“悟性”，悟性源于先天因素，但通过后天的不断强化，可以不断加强。因此教师在教学中应始终把训练学生思维能力放在重要位置，针对知识点精心选择医案，并设计问题，努力培训学生的探因思维、推理思维、比较思维、发散思维、逆向思维等能力［3］。对案例的分析是训练学生从理论到实践过渡的有效途径及桥梁。指导学生从较繁杂的症状中找出中医辨证规律，从而培养执简驭繁的临床辨证思维能力。根据目前医疗教学现状，案例的设计需要兼顾传统教材所设计的知识点，在教学大纲基础上进行案例的设计、案例的学习，对于提升中医辨证水平和决策思维是十分必要的。

而PBL教学可将学生从传统单存记忆的学习模式中解脱，能够促进学生主动思考、掌握新的学习方法，培养学生的协作能力、参与能力、团队精神，提高语言表达、查阅及分析信息的能力，学会如何对问题进行分析以及解决问题的方法。通过提出问题、层层深入、课堂辩论、集中点评、后期知识点讲解等方式，激发学生主动学习的兴趣，拓展书本知识，学以致用。同时，通过PBL+案例式教学法双轨教学方式可以培养一支优秀师资队伍，提高教师的教学、临床及科研能力。因此，PBL +案例式教学法在中医诊断课程的教学设计和实践，为提高教学质量，促进学生创新思维和创新能力的形成提供研究方法。

4 教学方法的设计

教案的设计首先要根据教材和教学大纲要求制订，通过教研室全体教师集体备课的方式，确定教学方案。最后通过教学方案实施结果，分析、评判并进行经验总结，对教学方案进行修改。整体教案设计均以案例式为主导，将中医诊断学教材知识点贯穿于案例中，具体问题的设计以PBL为主。PBL所要求的问题应该是现实世界中客观存在的，具有真实性、复杂性，而不是来自书本上的简单问题。要达到这样的设计要求，必须走问题设计情境化、案例化的道路，需要反复的临床教学实践。

双轨模式体现了建构主义的学习与教学理念。强调在真实的问题情境中，在教师的指导和伙伴的帮助下，学生利用自己原有认知结构中的有关经验，分析要解决问题所需的知识、技能，利用必要的学习资料，主动、积极吸收新的知识，建立新旧知识之间的联系。在教学中，根据该学科特点、学习目标、学生的特征，创设恰当的问题情境，并用少量的信息表述问题，以便于让学生知道将要解决的是什么问题，该问题要尽量与现实生活相联系，以便能够更好地吸引学生注意力、激发学生的学习兴趣、调动学生学习的积极性。如唐××，女，23岁，学生。2009年5月6日初诊：患者自述近两月以来，因临近考研，学习用功，经常熬夜，感觉体力不济，食欲不振，失眠多梦，并时有心慌的感觉，月经量多，色淡质稀，体重明显减轻，西医诊断为“神经衰弱”、“功能性子宫出血”。中医诊断为“崩漏”，辨证为“心脾两虚证”。症见：面色淡白，面容及形体消瘦，舌淡白、苔薄白而润，脉象细无力。问题：①该患者的面色属哪一种病色？其临床意义为何？②面色苍白和白光白有何不同？基本知识点：五色主病，病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别提示不同脏腑和不同性质的疾病。

设计的案例中包含了大纲要求知识点，教师在学习过程中扮演组织者、资源提供者、促进者、引导者的角色。

5 学习活动设计

考虑到提出问题的复杂性和真实性，让学生进行分工合作并分成各个小组，在分组时，采用分层分组的原则，在同一个小组内，学生的认知、性格特点不尽相同，这样更有利于学生从不同的角度、层次来思考、解决问题。同时，教师要明确每组在解决问题过程中的责任和任务，小组内各成员分工明确，以保证所有的学生都有自主探索的机会，并能积极投入到问题的解决过程中去。可采取如下方式：①选择设计案例及PBL问题情境；②用教师强制性或学生自由结合式的方式进行分组；③确定各小组学习目标和个人学习目标；④小组成员具有独立自主的探索性；⑤小组成员汇报及讨论；⑥师生总结评价。

6 教学评价设计

教学评价是以教学目标及教学大纲为依据，运用可操作的科学手段，通过系统地收集和处理教学设计与教学实施过程中的有关信息，对教学活动的过程和结果做出价值判断，进而改进教学、提高教学质量的过程［4］。基于案例式及PBL的中医诊断学课程的教学评价，不仅仅关注获取的知识以及学习的结果，更多的是关注学生对实际案例涉及问题的解决分析的过程、个性特征以及小组之间的动力学关系等。教学评价的目的是为了提高学生的学习能力，发现不足、改进不足，促使学生理解、悟性等的提高，而不是仅仅给学生打分，排名次。我们可以采取真实性评价、角色扮演评价、基于业绩的测验等评价方式，从而检验和培养学生高层次的认知能力、实际解决问题的能力、合作能力和面对困难的勇气、意志等情感技能。

［1］宫爱民，燕海霞，许朝霞．中医诊断学案例式教学模式的改革与思考［J］．医学信息，2011，（8）：3771-3772．

［2］李果刚，何建成，王忆勤，等．中医诊断学教学方法和手段的改革与思考［J］．上海中医药大学学报，2009，23（4）：11-13．

［3］孙丽霞，薛博瑜，李春婷．浅谈医案教学是启发临床思维的捷径，2009，41（10）：66-67．

［4］梅文瀚，马骏，李鸣燕，等．临床医学本科生及教师对于PBL教学评价的研究［J］．国家教育行政学院学报，2012，（9）：8-9．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.047

1672-2779（2013）-05-0072-03

王志华

2013-02-03）

海南省自然基金资助项目［No：811205］；海南省自然基金资助项目［No：811207］