中西医结合治疗骨关节炎浅识

辛 华

（辽宁中医药大学附属医院，沈阳110032）

中西医结合治疗骨关节炎浅识

辛 华

（辽宁中医药大学附属医院，沈阳110032）

骨关节炎；综述；中西医结合疗法

骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，临床出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大和活动受限的常见风湿病［1］。发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、创伤、劳损、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。本病是多发于50岁以上中老年人的慢性、退行性关节疾病，是导致中老年人行动障碍的常见疾病之一。国内的初步调查显示，OA的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。该病的最终致残率为53%［2］。

长期以来，对OA主要的传统治疗方式就是用止痛剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）来缓解症状。但它们不能阻止OA最主要的病理进展，即受累关节软骨的进行性破坏。而且长期使用NSAIDs还会引起许多严重的并发症，诸如胃肠道和肾脏的损伤，使患者难以坚持治疗。近年来，笔者运用中医辨证论治，采用中药汤剂内服加外洗，同时配合使用西医一些副反应小并具有改善软骨退变的药物，取得了一定的疗效。现介绍如下。

1 中医药治疗

骨关节炎属中医“骨痹”范畴。此病多见于老年人，素体阳虚，肝肾不足，精血亏虚，风寒湿邪侵袭骨骼，寒凝血滞，经络不通，日久夹瘀夹痰，更使疼痛顽固不解，关节肿胀变形，活动受限。笔者根据临床患者的常见症状，中医辨证为以下三种证型：

1.1 寒湿凝滞证 症见：肢体关节疼痛较剧，遇寒加重，得热痛减，天气变化加重，昼轻夜重，关节重着、不能屈伸，局部肿胀，触痛，痛处不红，触之不热，舌淡，苔薄白或白腻，脉沉弦。治法：温经散寒，通络止痛。方药：乌头汤加减。制川乌、制草乌各9g，附片12g，细辛6g，芍药20g，黄芪20g，杜仲20g，牛膝20g，红花15g，伸筋草15g，木瓜15g，甘草10g。拟方特点：乌头、附片并用重在温通经脉阳气，止痹痛，伍以细辛共奏散寒祛湿之效。若寒湿尤甚者，用制川乌、制草乌不效，可改用生者；若湿邪尤甚者，可加土茯苓、薏苡仁；若疼痛尤甚者，可加延胡索。

用法：以上药物，每日1剂，水煎200ml分两份，早晚温服；复煎2000ml，趁热先熏后泡，每日2次，每次30min左右。

1.2 痰瘀痹阻证 症见：痹证日久，关节刺痛，痛处固定，或关节肿痛变形，屈伸不利，疼痛时轻时重，面色晦暗，肢体顽麻不仁，唇舌紫暗，苔白腻，脉沉或弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。茯苓20g，陈皮20g，清半夏20g，桃仁20g，红花15g，赤芍15g，当归20g，川芎20g，牛膝20g，穿山甲15g，乌梢蛇15g，地龙15g，甘草10g。拟方特点：因痹证日久，邪气壅滞而不去，深入关节筋骨，难以骤拔，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，故配伍穿山甲、乌梢蛇和地龙以透骨散邪。痰浊重者可加胆南星、天竺黄；瘀血重者，可加没药、莪术。

用法：以上药物，每日1剂，水煎200ml分两份，早晚温服；复煎2000ml，趁热先熏后泡，每日2次，每次30min左右。

1.3 肝肾亏虚证 症见：关节隐隐作痛，时轻时重，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利，畏寒肢冷，伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩，舌淡红苔薄白，脉沉细。治法：补益肝肾，舒筋止痛。方药：独活寄生汤加减。桑寄生20g，杜仲20g，牛膝20g，鹿角霜20g，人参15g，茯苓15g，当归15g，芍药15g，熟地黄15g，川芎15g，鸡血藤20g，独活20g，秦艽20g，防风20g，桃仁15g，红花15g。拟方特点：肾生髓主骨，肝藏血柔筋，故本方以补肾固精填髓，柔肝舒筋为主；配以咸温入肝肾经的鹿角霜补肾助阳涩精，宣通经脉；伍以芍药、鸡血藤柔肝舒筋。肾气虚为主者，可加狗脊、续断；肾阳虚为主者，可加附片、干姜、巴戟天。

用法：以上药物，每日1剂，水煎200ml分两份，早晚温服；复煎2000ml，趁热先熏后泡，每日2次，每次30min左右。

2 西医药治疗

西医对于OA的综合治疗目标是解除痛苦，促进受损软骨的修复，防止或阻止关节软骨病变的进一步加重，矫正关节畸形，恢复关节功能等。但仅就药物治疗而言，目前尚无特效药物能够预防、延缓或逆转人类OA病理改变的进展。笔者在实践中根据患者发病的缓急以及临床症状的轻重经常选取以下几类药物配合中药使用：

2.1 选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂 非甾体抗炎药（NSAIDs）是减轻OA患者关节疼痛，改善关节活动的常用药物，但由于其存在胃肠道和肾脏损伤的副作用，使临床应用比较受限，而选择性COX-2抑制剂作为新型NSAIDs明显降低了胃肠道和肾脏并发症的风险。其另一个特性是在软骨细胞培养基和软骨细胞群中对DNA合成和软骨蛋白多糖的合成没有影响，因此不会影响软骨的形成或修复过程，而传统NSAIDs则可能使蛋白多糖的产生和细胞的增殖减少［3］。目前常用的药物有塞来昔布、美洛昔康等。但近来有研究显示选择性COX-2抑制剂有可能增加缺血性心血管事件发生率［4］，所以在应用时需考虑这方面的风险。对于OA急性发作期的患者，当出现关节疼痛不可忍受时，使用选择性COX-2抑制剂，在短期内能很好地改善患者的症状，且安全性较好。

2.2 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖，为一氨基单糖，是形成所有结缔组织包括软骨基质葡糖胺聚糖的基本成分，因此，补充外源性氨基葡萄糖对关节软骨的保护和修复具有一定的积极作用。临床最常使用的是硫酸氨基葡萄糖。口服硫酸氨基葡萄糖可刺激软骨细胞蛋白多糖的合成，抑制胶原酶、磷脂酶A2对软骨的损伤，阻止超氧化物自由基的产生，恢复某些损伤的软骨细胞的功能，对缓解关节疼痛也有一定作用［5-6］。近来，氨基葡萄糖被广泛用于治疗OA，但需要长期用药。

2.3 双醋瑞因 大量动物实验和国外多项临床试验表明，双醋瑞因及其代谢产物大黄酸可抑制引起炎症反应和代谢异常的细胞因子IL-1、IL-6及TNF-α而发挥抗炎、镇痛作用，同时干扰金属蛋白酶的代谢，刺激转化生长因子TGF-β的生成并刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复，重塑关节结构，减缓髋关节骨性关节炎患者关节间隙狭窄的进程［7］。本药在服用2～4周后开始显效，4～6周表现明显，连续服用3个月以上的患者如果停药，疗效至少还可持续一个月。由此可见，双醋瑞因不仅可以控制OA的症状还可在一定程度上改善OA病程，现已被列为治疗OA的慢作用药。临床常见的副作用是腹泻，常在用药后前2周出现，一般患者可逐渐适应而自行缓解，笔者的经验是在用药头2周使用剂量为50mg日一次口服，观察如无腹泻或腹泻已缓解，再将剂量增至100mg，日一次或50mg，日二次口服。

3 体会

OA是中老年人的常见病、多发病，多累及手的小关节和身体负重关节，严重影响其生活质量。笔者在临床实践中，以中医辨证论治为主；标本兼治，着重温补阳气以散寒湿，化痰行瘀以蠲痹痛，补益肝肾以强筋骨来治本，以活血通络止痛贯穿始终来治标。并充分利用中药汤剂来内服加外洗治疗，中药熏洗可使药物和热力相互协同，直达病所，熏蒸时药物的有效成分呈离子状态，药物离子可透过皮肤吸收。有报道证实，熏蒸治疗通过温热作用及药物有效成分的透皮吸收，可引起患处皮肤血管扩张，局部药物浓度升高，既可增加血液循环，改善局部代谢，又促进液性物质排泄［8］。同时，结合西医药的发展成果，对于诊断明确的患者选用能够改善关节软骨损伤程度的药物，对于急性发作期患者才考虑使用COX-2选择性NSAIDs，有效避免西药的副作用。即将中医的辨证与西医的诊病有机结合，博采中西医学之长，使其优势互补，提高临床疗效。实践证明：通过中西医药物结合治疗OA，在减轻关节疼痛、改善关节的功能障碍及提高患者生活质量方面疗效明显，缓解期长，操作简单，临床安全性好，至于远期效果，尚待继续观察。

［1］唐福林，冷晓梅．风湿免疫科医师效率手册［M］．2版．北京：中国协和医科大学出版社，2010：211．

［2］冯健华．双醋瑞因治疗骨关节炎的90例临床观察［J］．医学信息，2011，9（9）：4384．

［3］贺立中．选择性COX-2抑制剂美洛昔康的药理作用及临床应用［J］．中国药房，2002，13（3）：176-178．

［4］Anthony S．Fauci，Carol A．Langfoud．Harrison’s Rheumatology［M］．北京：人民卫生出版社，2009：209．

［5］陈顺乐，邹和建．风湿病内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2009：155．

［6］王美美．骨性关节炎［J］．中国临床医生，2005，33（5）：9．

［7］杨辉，马同敏．双醋瑞因在骨性关节炎治疗中的应用［J］．山东医药，2010，50（19）：65-66．

［8］林勇，方建志．独活寄生汤化裁联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨性关节炎32例临床观察［J］．江苏中医药，2011，43（3）：45-46．

酸枣仁——养心安神之王

【歌诀】

养心神王酸枣仁，

补肝敛汗宁心神。

甘酸滋阴平生津，

虚烦不眠悸惊稳。

【释义】 酸枣仁味甘，主入心、肝之经，能养心阴，益肝血而有安神之效，为养心安神之要药；其酸而能敛，其有收敛止汗之功效，还能敛阴生津而止渴，用于津伤口渴者。

【药解】 酸枣仁为鼠李科植物酸枣Ziziphus jujuba Mill.var.spinosa（Bunge）Hu ex H.F.Chou的干燥成熟种子。

性味归经：甘、酸，平。归心、肝、胆经。

功效：养血安神，敛汗，生津，安神。

主治：①用于心肝血虚之心悸，怔忡，虚烦不眠。②用于阴虚盗汗，自汗等。

用法用量：煎服，9～15g。或入丸、散。

各家论述：

1．《神农本草经》：“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛湿痹，久服安五脏，轻身延年。”

2．《名医别录》：“主心烦不得眠，……虚汗，烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气。”

3．《本草纲目》：“其仁甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠，皆足厥阴、少阳药也。”

【常用类药】 柏子仁与酸枣仁均有养心安神之功，常相须为用，然柏子仁安神作用不及酸枣仁，其质润多脂，能润肠通便而治肠燥便秘；酸枣仁安神功效强，且味酸，其收敛止汗作用亦十分明显。莲子亦能安神，因其入于心肾，能养心血，益肾气，交通心肾而有安神之功，且其味涩，长于固精止带。

【临证应用】 治疗心肝阴血亏虚，心神失养之神不守舍，心悸怔忡、健忘、失眠等，常与当归、白芍、何首乌等药配伍；治疗心脾两虚，惊悸不安，体倦失眠等，常与黄芪、当归、党参等药同用，如归脾汤；治疗心肾不足，阴亏血少，心悸失眠，健忘梦遗者，常与麦冬、生地黄、远志等合用，如天王补心丹；治疗伤津口渴咽干者，常与生地黄、麦冬、天花粉等养阴生津药同用。本品味酸有收敛止汗之功效，常与五味子、山茱萸、黄芪等同用，用于治疗自汗，阴虚盗汗等。

——摘编自人民军医出版社《临证药王歌诀》

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.017

1672-2779（2013）-05-0028-02

张文娟

2013-02-28）