胆道疾病的中医辨证与治疗

张东淑

（重庆市忠县汝溪中心卫生院，忠县404312）

胆道疾病的中医辨证与治疗

张东淑

（重庆市忠县汝溪中心卫生院，忠县404312）

临床中通过胆道疾病的中医辨证与治疗的观察，总结了胆道疾病分肝郁气滞型、邪郁少阳型、肝胆湿热型、蛔虫梗阻型等，并提出了相应的治疗法则，疏肝利胆，和解利胆，清热燥湿利胆，安蛔利胆等法，中医药对胆系疾病的治疗优势在临床中尤为显得重要。

胆道疾病；辨证；治则；方药

胆道疾病在临床中是一个常见病，为了探讨中医临床对胆道疾病的辨证治疗，笔者1986年从事临床中医工作至今，一直对胆系疾病的中医药治疗进行辨证治疗观察，获得了一定的临床经验，拟就本人对胆道疾病的认识辨证论治，略述于下。

1 胆道疾病的病因病机

胆道疾病包括了现代医学的胆囊炎，胆结石病，胆道蛔虫，胆囊术后综合症，胆道肿瘤，胆囊息肉等，是临床中常见的一组消化系疾病。在祖同医学中，虽无上述病名，但就其相关的临床症状，却散在记录于中医典籍的“胁痛”，“黄疸”，“虫症”等有关章节。

胆居右胁，附于肝之短叶，与肝相表里，为“六腑之首”，其功能主储藏和排泄胆汁，胆汁是由肝的精气所化生，汇集于胆，泄于小肠，以助脾胃对饮食浊物的消化。正如《东医宝鉴》所说：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。肝与胆在生理上密切联系，在病理上也必然相互影响。胆汁的储藏与排泄，有赖于肝的疏泄功能。肝气疏泄条达，则胆汁排泄通畅，脾胃才能运化健旺。若胆道炎变成胆结石梗阻，蛔虫壅塞胆道，胆汁排泄不畅泄，则可导致肝气郁滞或温热阻遏，影响脾胃的运化，出现胁痛，食欲不振，腹胀，大便不调，温热薰蒸，胆气上逆则口苦，甚至呕吐苦水；胆汁外溢肌肤，则出现黄疸，身痒等症。

2 胆道疾病的辨证与治疗

胆道疾病为腑病范畴，无论炎变，结石或胆道蛔虫，都是以影响胆汁郁滞，表现为“不通则痛”的病理特点。故临床辨证将其分为四型，分别采用“疏肝利胆”、“和解少阳”、“清热燥湿利胆”、“安蛔利胆”等法，旨在恢复胆道通利目的，实践证明，“胆病多实，治贵通利”。

2.1肝郁气滞型主证：以肋胁胀痛为主，常因情志变化而增减，伴呃逆嗳气或胸闷，苔薄脉弦。治法：疏肝利胆方药：柴胡、枳实、白芍、甘草、香附、川楝子，延胡索，青皮，当归，川芎，鸡内金、山楂，金钱草。

病案举例：胡某某，男，47岁，农民。2004年3月26日诊。反复右胁胀痛三个月，加重3天，诊见：病人痛苦神痿，右胁胀痛引右侧肩背时隐时剧，舌质淡红舌苔薄黄润，脉弦滑。B超检查，胆囊5cm×3.5cm，囊内可见0.6cm强回声光团伴声影，胆壁增厚。诊断：胆结石、胆囊炎，辨证：肝郁气滞型，治疗以疏肝利胆，处方：柴胡12g，白芍15g，枳实15g，甘草3g，香附15g，青皮10g，当归10g，川芎10g，郁金15g，大黄3g，金钱草30g，鸡内金15g。服上方二剂胁痛消失，连服六剂后B超复查，胆结石依然存在，续以利胆排石汤，处方：柴胡15g，枳壳15g，赤芍10g，胆草6g，川楝子6g，鸡内金10g（兑服）。连服12剂时，右胁痛约10分钟后自然缓解，再续服二剂后B超复查，肝胆未见异常，固疾痊愈。

2.2邪郁少阳型主证：胁痛，往来寒热，口苦，便秘或呕吐，或伴见轻、中度黄疸，舌苔黄腻，脉细弦。治则：和解利胆，方药：柴胡、枳实、白芍、生大黄、黄芩、清半夏、郁金、川楝子、延胡索、金钱草。

病案举例：刘某某，男，53岁。2年前在西南医院作胆囊切除术后，时时右胁疼痛，现在上腹疼痛7天，加重伴中度黄疸3天，查：右上腹疼痛拒按，食后则痛不可忍，往来寒热，呕吐便秘，尿深黄，身目具黄，身痒，舌苔黄腻，左脉弦滑，右脉沉细。嘱病人住院观察治疗，但病人苦于经济困难，要求开药一试，辨证：邪郁少阳，治以和解利胆。处方：柴胡15g，黄芩10g，茵陈30g，金银花20g，白芍15g，半夏10g，枳实15g，生大黄6g，郁金15g，黄连6g，川楝10g，延胡索10g，金钱草30g。适当配合西医针剂注射，服上方三剂，疼痛明显减轻，续服3剂后疼痛控制，黄疸渐退，身痒止，后加王不留行子10g，再服10余剂，黄疸完全消退，胁痛止，半年未复发。

2.3肝胆湿热型主证：中、重度黄疸，胁痛或不痛，腹胀，脘痞，便秘或溏垢不爽，舌苔厚腻，脉弦或濡数。治法：清热燥湿利胆。方药：茵陈，栀子，大黄，苍术，厚朴，陈皮，甘草，郁金，鸡内金，金钱草。

病案举例：蒋某某，男，63岁，退休干部。患者因胆管下段结石，胆汁性肝硬化于14年前在某医院作胆管切开取石术，2007年回家过年，因疲劳、饮食等至胆病复发。刻诊：中度黄染，形体消瘦，呕吐、腹胀脘痞，右胁胀闷、厌油，困倦乏力，身奇痒，大便溏垢不爽，小便深黄，舌苔黄厚腻，脉弦。证属湿热阻遏肝胆，脾运失调。治以清热燥湿利胆退黄。方药：茵陈30g，苍术12g，郁金15g，谷芽15g，生大黄6g，鸡内金15g，金钱草40g。同时辅以输液。连服6剂后复诊，黄疸基本消退，胸闷脘痞己减，食欲增进，大便黄软而爽，小便仍黄，舌苔转薄黄腻，原方加泽泻15g，再服6剂，黄疸退尽，舌苔转薄白，自觉症状消失。经化验检查，肝功能正常，本症告愈，但因B超提示有肝管有泥沙样结石，嘱后常服利，胆排石中成药，以防复发。

2.4蛔虫梗阻型主证：胁下攻痛，休作有时，进食则痛，呕吐甚至吐蛔，脉弦滑。治法：安蛔利胆。方药：乌梅，使君子，槟榔，枳壳，木香，郁金，川楝子，延胡索，茵陈，大黄，白芍，甘草，川椒。

病案举例：孙某，女，12岁。学生，2006年诊治。素有腹痛病史且脐周经常疼痛。自述腹痛呕吐2天，曾吐过一次蛔虫，时痛时止，痛则难忍，便秘，头昏，尿深黄，舌苔薄白，脉弦滑。诊为胆道蛔虫，治以安蛔利胆。处方：乌梅15g，使君子10g，槟榔10g，厚朴10g，木香6g，枳壳10g，生大黄6g，郁金10g，延胡索10g，白芍15g，甘草6g，川椒3g。服上方后疼痛止，进食不呕吐，煎3剂服后，腹痛无反复，给左旋咪唑125mg，果导2片，睡前顿服，次日大便时，排出蛔虫8根，又急用使君子15g，槟榔10g，生大黄6g。泡水，兑服，杀虫通便，药后又排出数条蛔虫。

3 体会

胆道疾病在临床中屡见不鲜，属中医腑病范畴，是一个多发病，常见病，同时也是疑难病。其病因为炎症，结石或蛔虫等阻碍胆汁的排泄，以致“不通则痛”，主要病机为肝气郁滞或湿热阻遏。笔者认为：胆病多实，治贵通利，临床应从“利胆着手”，胆得通降，脾运自健，胁痛，黄疸诸症自可消除，即有兼虚者，只要通利得法，则补法亦寓其中，其效更捷。

本文将胆道疾病分为四型，除蛔虫梗阻型外，均系肝胆系结石或炎变所致，但因临床显现的证候不同，故分型各异，治法有别，谴方各异，方药对证，才能收效，这也是临床常以通治胆囊炎，胆结石的固定方药，疗效差的原因所在。可见中药治疗中不能脱离辨证论治的原则，在辨证论治方面，除因证型立法遣方外，多选用川楝子，延胡索，郁金，大黄，山楂，鸡内金，金钱草等药，因川楝子，延胡索为古方“金铃子散”，具有明显的行气止痛效果，配入主方有较捷的止痛治标作用，金钱草，鸡内金，具有理想的利胆作用，己为临床众多医家所喜用，山楂善消“肉积”，在胆道炎变或梗阻时，由于胆汁排泄受阻，脂餐难以消化，故于主方中配山楂，可免食后发生疼痛。蛔虫梗阻的治疗，应以安蛔利胆为先，引诱蛔虫退出胆道，继以杀虫并不失时机地应用泻药，在虫体复苏之前使之排出体外，方能达到治本之目的，笔者辨证分型仅供参考。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.13.099

：1672-2779（2013）-13-0145-02

张文娟

2013-05-19）