“血不利则为水”在脑水肿治疗中的应用

陈建强

（山东省莱芜市中医医院，莱芜271100）

“血不利则为水”在脑水肿治疗中的应用

陈建强

（山东省莱芜市中医医院，莱芜271100）

血不利则为水；脑水肿；中医理论

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则水肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分［1］。”在此，仲景提出“血不利则为水”这一著名论点。后世医家在此基础上，得出了很多精辟论断。近几年，随着对脑水肿的认识，这一理论得到了充分发展，现在将临床体会总结如下。

1 血水相关

中医学早有“血水之说”，水与血都来源于水谷精微化生于后天脾胃，一源而二岐，是人体生命活动的基本物质。水与血并行而不悖，水为血之体，血的化生须水之参与，《血证论》云“血中有气即有水”，而其化生和输布又离不开脏腑之气化功能，以气为枢纽，赖气而生，赖气而行，赖气而化及其相互为用。

血之与水周奉全身的功能是通过血中之水与精微出入渗透方式来实现的，血于脉道运行如环无端，不能出于脉外而行，水津运行渗透于脉道内外，无处不到，水渗脉中为血之一部分，血之精微物质渗于脉外，则为津为液，二者共同完成滋润脏腑肌肤，五官九窍等功能，水与血代谢则为汗为尿，排出体外，保持体内水液之恒定。脉道内外渗透交换是水血互用的基本方式［2］。

由于血和水在生理上同源相济，关系密切，所以在病理情况下最易相互影响。《灵枢·百病始生》：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”血中的一部分渗出脉外而成水液，为病理之水；水湿凝聚阻碍血运，亦可致瘀。故《血证论》曰：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”、“血病不离乎水，水病不离乎血”、“水病则累血”、“血积既久，亦能化为痰水”。可见血、水二者之间存在着相互为用、互相转化、交互为病的关系［3］。

2 脑水肿现代认识

中医没有脑水肿的病名，但现代医家在吸收现代医学对于中风脑水肿认识的基础上，提出了颅脑水瘀证的理论［2］。“颅脑水瘀”论的“水”，即为西医之脑水肿。脑水肿常可使缺血、缺氧恶化，而局部脑血流的减少又可促使脑水肿的进一步加重，加重循环障碍及脑缺血损伤，扩大缺血范围，并最终导致脑疝形成，成为导致病情加重、恶化，甚至引起病人死亡的常见原因。

血与水是脑主神明的物质基础，脑为髓之海，元神之腑，脑神之用，有赖于气血津液之濡养，才能主宰神明，司九窍。脑髓为脑功能产生之所在，须赖津血为其物质基础，然脑不仅赖气血津液之渗灌濡养，而气血津液的输布也须赖脑神的调节，这样才能保证脑主神明的正常功能。如果气血津液输布障碍，瘀血阻于脑窍，则气机被阻，气化失常，津液失其运化，停而为水饮之邪。水饮又可阻滞气机，压迫脑脉，从而进一步导致血瘀水停。

脑出血后即可形成血肿和颅内高压，压迫脑组织，影响血液循环，致使脑缺血、缺氧，酸性代谢产物堆积和脑实质受损，脑血管通透性增加而致脑水肿或脑病发生［4］。这与仲景“血不利则为水”的观点相似。

现代医学研究表明，缺血性中风的发病与高血压、动脉粥样硬化、高脂血症等密切相关，血液多表现为浓、黏、凝、聚。缺血性中风后，病灶区氧和能量物质迅速耗尽，出现无氧代谢酸中毒，局部血管扩张，血流瘀滞，血脑屏障损害，血液成分漏出，造成脑组织的缺血性水肿［5］。

总之，无论何种原因而致的“血不利”，皆可阻塞脉络，使局部组织因缺氧而出现变性、水肿、渗出等病理改变［6］。

3 活血利水法

“血不利则为水”的理论，对临床施治有很重要的指导意义。这一重要论断，虽被历代医家所重视而颇多发挥，用于指导临床，但因历史条件所限，对血水相关理论多局限于指导水肿、臌胀等病的治疗。而对于中风病脑水肿这一病理变化认识不足，故临床较少应用，经验积累不多。

因此，阻止和消除脑水肿是治疗中风病的关键。及早运用活血利水法治疗，通过中药活血利水，达到消除脑水肿，降低颅内压，改善脑缺血、缺氧状态的作用，消除瘀血，清利水浊，阻断病理环节上的恶性循环，促使脉络畅通，气血调达，病情好转，标本兼顾，对中风病的恢复及预后质量都有决定性的意义。临床实践证明，活血有利于减轻水湿形成，而祛除水肿又有利于瘀血消除［］。

4 临床体会

但在临床实践中，脑水肿的治疗永远离不开中风病的病理基础。中风病，无论是出血性中风还是缺血性中风，其基本病理因素目前公认为是虚、火、风、痰、气、血六端。仲景“血不利则为水”在脑水肿中的指导作用，并不仅仅局限于活血利水法。“血不利”，应是多种瘀血状态的统称；“水”则泛指水液运化失常，包括痰、饮、水、湿在内。仲景在《金匮要略》中体现的活血法除活血化瘀外，还包括活血养血、破血逐瘀、消癥除积、行血止血等。而仲景所用利水法不单纯指利尿而已，包括逐水、渗湿、燥湿、化痰、发汗等法在内，是个广义的概念，是血水并治、痰瘀并治、湿瘀并治等法的统称［3］。

胡跃强［8］等认为，脑出血以后瘀血、痰饮、水浊壅塞互结形成脑中蓄血和脑内蓄水的病理变化，发为脑水肿。

中医理论认为脑为元神之府，脑窍以清灵通利为贵，一旦急性脑梗塞后脑络瘀阻，血不利则为水，水津不行，凝结为痰，外渗为饮，瘀血、痰饮、水浊壅塞络道，渐成瘀水互结颅内的病理变化［9］。

脑水肿是脑细胞代谢障碍到一定程度的产物，仅仅脱水治疗只能治其标，并不能改善脑细胞抵御水肿的能力。因此治疗脑水肿时，应该考虑是哪个因素引起的中风病，一方面要及时活血利水治其标，降低过高的颅压，消除组织水肿。另一方面亦须考虑清热化痰、益气健脾、滋阴熄风等治本之法。中风病急性期患者往往兼腑实便秘，因此可另加通腑降浊药物使邪毒水浊从大便而下，取效更捷。

5 病案举例

张某，男，62岁，农民，住院号25629。以左侧肢体失灵2天入院。1天前患者于晨起时出现上述症状，伴头晕，左侧肢体麻木。既往有高血压病、高血脂病史。查体：BP170／100mm Hg，神清，形体肥胖，言语流利，口角歪斜，伸舌左偏，颈软，双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区无杂音。左侧上肢肌力1级、下肢肌力2级，肌张力低。左侧巴氏征阳性。舌质暗淡，舌苔白腻，脉滑。颅脑CT示：右侧基底节梗塞，梗塞体积4.76cm3，脑水肿体积9.25cm3，水肿分级C级。入院后中医诊断：缺血性中风，辨证属风痰瘀血，痹阻脉络证。西医诊断：脑梗塞，脑水肿，高血压病3期。中医治法：活血化痰，平肝熄风。在常规治疗基础上，给予脑窍通胶囊［10］，一次4粒，一日3次，温开水冲服。连服两周后可扶持行走，上肢肌力达4级，下肢肌力5级，生活自理，复查头颅CT示：右侧基底节梗塞，梗塞体积3.12cm3，脑水肿体积4.83cm3，水肿分级B级。

［1］汉·张仲景．金匮要略［M］．北京：人民卫生出版社，2005：52-58．

［2］申锦林．“颅脑水瘀”理论初探［J］．湖南中医杂志，1994，10（5）：32-33．

［3］成诚，张成新．《金匮》活血利水法探讨［J］．新疆中医药，2000，18（3）：8-9．

［4］孟旭．出血性中风急性期病机演变规律初探［J］．光明中医，2010，25（3）：411．

［5］骆丰．邵念方教授运用活血利水法治疗急性中风经验［J］．新中医，1997，29（11）：6-7．

［6］张苏颖．“血不利则为水”的机制及临床意义［J］．山东中医药大学学报，2006，26（2）：93-96．

［7］何玲，王键．活血利水法治疗缺血性中风探讨［J］．中医药临床杂志，2010，22（2）：117-119．

［8］胡跃强，胡玉英，刘泰．活血利水法治疗急性脑出血水肿期研究进展［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（8）：963-964．

［9］张学文．试论活血利水法在中风病中的应用［J］．山西中医，1993，9（3）：9-11．

［10］任绪东，陈建强．脑窍通胶囊治疗急性脑缺血的试验研究［J］．中国保健，2007，15（24）：49-50．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.099

：1672-2779（2013）-23-0130-02

苏 玲

2013-10-21）