人体异物存留诊治75例及三维坐标的应用

张才富

四川省五马坪监狱医院，四川五马坪 614400

自1993年3月—2012年8月该院共收治异物存留病员75例，由于年龄、部位、异物种类的不同其治疗方法也不同。现将诊治体会报道如下。

1 临床资料

本组年龄最小4岁，最大67岁，75%为成人；门诊诊治44例，住院诊治31例；其中1例位于颅内，2例位于头皮，3例位于颈面部，15例位于咽喉部，3例位于胸腔，8例位于腹腔，8例位于臀部，其余位于四肢；异物存留表浅的35例，较深的25例，深部异物存留15例；其中29例为金属异物存留，37例为鱼刺、竹签、木签、石块存留，9例为其他异物存留；枪伤5例，自杀10例，爆炸伤3例，车祸伤10例，劳动受伤27例，其他受伤20例。

2 临床资料

症状与体征：有外伤史，伤口或伤道疼痛、不适感；异物在伤口周围能触摸，较深异物以触到固定的痛点，压迫此痛点时，患者感到刺痛，在四肢时肢体会不由自主的避让。异物存留时间越长越易形成包裹性包块，疼痛减轻，但局部仍可有明显的戳痛感。

3 手术定位

通过X光机进行透视或摄片，基本上均能见到高密度的金属异物或低密度较模糊的其他异物像，过小的其他异物不能辨认和鱼刺不显影像。在实践中采用《立体解析几何》的三维空间坐标定位法，用“十”铅字贴在压痛点，然后摄标准的正侧位片定位，对深部异物，根据异物影像，以“十”铅字对应点为三维空间坐标的O点，并将O点做上标记，以O点所在的冠状轴为X轴，垂直轴为Z轴，矢状轴为Y轴，根据异物摄片影像在三维空间中可较为准确的定位，并确定手术入路。若异物过小或为本身在X线中不显像的，可根据痛点及包块所在定位。若异物影像与骨影像重叠，可根据其内外方向决定补照斜位片协助定位，确定异物距浅表深度、距左侧距皮或右侧距皮距离定位。

4 治疗方法

手术法：按上述空间定位法定位后，新鲜伤口从扩创后，用指尖在其内仔细触摸，也可用探针或血管钳轻轻探测，有质硬或摩擦的多为异物；探到肌腱，筋膜也有摩擦感，但较柔韧且富有弹性，与之鉴别，异物在人体存留3 d以上，异物与周围组织间隙变宽，异物取出后局部使用抗生素。异物在人体存留1月以上者，可按软组织包绕形成包裹性包块，手术将包块和异物一并切除。针挑法：适用于浅表较小异物，肉眼可见者，可用消毒针头直接挑出，浅表较大异物可用钳夹法。粘贴法：对浅表较多玻璃刺可用胶布粘贴患处，贴紧后迅速将其撕掉，反复操作，多可将玻璃刺粘出。磁吸法：对伤口内存留铁屑，或游离的金属异物，可用消毒后的磁石吸附其上取出。保守治疗：对于吞食金属异物，给予24 h消化道X线监察，若异物穿过空腔脏器进入腹腔形成腹膜炎，立即手术处理。

5 疗效判定

疗效判定标准：①痊愈：经手术治疗或自动排出，无异物残存者；②好转：经手术治疗未取净或自动排异物后仍有异物残存者；③未愈：经手术治疗完全未取出异物，或未经手术，保守治疗异物仍残存者。

6 治疗结果

直视下、喉镜下钳夹法取出异物如鱼刺、木签、竹签等19例；粘贴法、磁吸法取出异物玻璃、铁屑等8例；经手术治疗48例，治愈40例，占83.3%，好转8例，占16.7%；其中利用《立体解析几何》中的三维空间坐标定位手术40例，全部治愈，成功率100%；6例因自伤吞水果刀片或者铁钉等24 h内X线动态观察经消化道排出；2例异物于胸腔或者腹腔存留观察数年无变化、无不适未予以处理。

7 诊治体会

诊断：外伤异物存留后局部有触压痛；婴幼儿常用于触摸患处；有敏感性较强的固定性压痛点；有痛性包块，X线上可出现比软组织密度增高的异物影像时诊断可成立。麻醉：手术时局麻药物宜少；减少组织肿胀；另外可在麻药里加用1/40万付肾素收缩血管，减少局部组织出血，以利于寻找异物，婴幼儿可用全麻。驱血：行驱血后术野清晰，更利于手术取出异物。钳夹异物：用力不宜过大，速度不宜过快，否则易将异物夹碎增加取出难度，对易碎异物的夹取，可在血管钳前端套硅胶管夹取，既可将异物夹紧，又不易将其夹碎；对于较大异物的夹取，要了解伤时刺入方向，或从X线上了解异物走向，顺方向夹取，必要时将异物剪短夹取，以免损伤周围血管、神经。异物取出术后暂时不缝合伤口，复查X片确定异物完全取出后逐层缝合伤口，必要时予以伤口置橡皮条引流，术后适当使用抗生素、定期换药，防治感染。

8 讨论

用三维空间坐标定位O点宜用消毒不易消掉的龙胆紫做标记，异物定位后，术前应熟悉解剖，了解异物周围有无重要血管、重要神经、重要脏器，充分估计手术可能的失血量和手术大概时间，必要时可备血；手术切忌盲目，要确定异物所在位置才能下刀，按照预定入路、预定深度到达异物所在部位，若在预定部位未找到，分析原因，在其周围再定位寻找，切勿盲目扩大手术创伤范围；充分利用三维空间坐标定位，不仅可以准确完整地将异物定位手术取出，缩短了手术时间，而且减少了手术痛苦，提高手术成功率。

[1] 范峻.异物坐标定位器与异物钳在人体软组织异物取出术中的应用[J].中华外科杂志，2006（23）：1650-1651.