医保总额预付：上海三级医院的应对与思考

■ 杜 宁 于广军 赵 蓉 厉传琳 杨 丽

医保总额预付：上海三级医院的应对与思考

■ 杜 宁①于广军②赵 蓉①厉传琳①杨 丽①

医疗保险 总额预付 三级医院

2009年起，上海在三级综合医院中试点医保总额预付，并于次年扩大试点范围，2011年在二级以上医院全面实施。医院一方面坚持“发展是硬道理”的理念，一方面采取相应的应对措施以适应新医保支付制度带来的挑战。本文总结了医院的应对策略、医院运行出现的新变化和相关政策建议，以期对医院管理者和医保部门以启示。

①上海申康医院发展中心，200041 上海市康定路2号

②上海市儿童医院，200040 上海市北京西路1400弄24号

Author’s address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, NO.2,Kangding Road, Shanghai, 200041, PRC

上海社会基本医疗保险从20世纪90年代起步，支付方式经过数次调整，目前已在所有医疗机构实行了医保基金总额预算支付制度（以下简称“总额预付”）。三级医院总额预付改革从两期试点到全面实施经历了两年多时间，各医院运行未出现明显波动。为系统了解总额预付对三级医院的影响，我们按照参加总额预付的不同时间选取了10家三级医院，采取知情人访谈、问卷调查、业务和财务数据分析等方法进行了全面调查分析。本文仅就医院采取的相关应对举措、管理运行出现的变化和相关政策建议进行总结，以期给医院管理者和医保部门些许启示。

1 上海医保支付制度的演变

1.1 从总量控制下的项目付费起步

上海市于1996年开始实施职工住院医疗保险，当时采用“总量控制下按项目付费支付制度”；之后两年，先后实施了按项目付费的城镇职工和退休人员门急诊医疗保险。该制度运行5年，在政府投入严重不足的大背景下，医院通过增加服务量增加收入，而医保部门缺乏有效监管，导致医保支出连年快速增长，结余逐年减少，医保基金的运行安全受到威胁[1]。

1.2 以总额预算作为过渡

2002年，开始实行以项目付费为基础的定点医疗机构医保支付费用预算管理，期望以明确的年度医保额度促进医院增强内部运行的控费力度。但此后几年，医保支出每年仍以两位数以上比例快速增长，个别年份医保基金甚至逼近了“入不敷出”的悬崖。

1.3 总额预付改革被寄予期望

在本市社区卫生服务中心实行总额预付的基础上，从2009年开始启动3所三级甲等综合医院自愿参加的首批总额预付试点，次年试点医院扩大至10家，并于2011年起全市所有二、三级医疗机构全面实施总额预付。

2 三级医院的主要应对策略

2.1 医保、自费两条腿走路 减少总额预付对医院的制约

在目前的政策环境下，“做大做强”仍是医院的共识，而做大是做强的基础，增加业务量和业务收入仍是一定时期内院长们的主要目标。

2.1.1 保持医保额度逐年增加。对大多数三级医院来说，医保收入占业务收入的2/3以上，仍是医院收入的主要来源。实行总额预付以后，医保基金由月底结算变为月初预付，大大减轻了医院运行的现金压力，而且年终结算时的结余可以留用，从这个角度医院对总额预付持欢迎态度[2]。在业务量快速增长的支撑下，每家医院都可以获得稳定增加的医保额度，而争取增加比例高于全市平均水平才是医院的目标。

2.1.2 吸引外地自费患者就医，减少对本市医保的依赖。在医保额度增长速度受限的情况下，三级医院普遍采取了“眼光向外”的策略，凭借较强的学科实力和影响力，积极向周边省市拓展医疗市场，吸引更多外地患者。为此，医院专门成立了“业务拓展部”、“事业发展部”或“对外合作部”一类的职能部门。通过与外地医保部门签订合同，成为其合作医院，患者回乡后可享受当地医保报销待遇。外地患者不受上海医保的诸多限制，成为总额预付制下三级医院业务收入必要和有益的补充。

2.2 宣传、警示加考核 两手贯彻总额预付新要求

2.2.1 宣传、讲评、公示，形成氛围。总额预付给医院的感觉“这次是动真格的了”。因此医院也加大了宣传力度，利用院周会、宣传栏、内部网站等形式向医务人员灌输总额预付的各项要求，利用院周会等形式对违规科室进行点评和督促，而对药占比等指标超标的个人则利用公示栏进行警示，形成控费氛围。

2.2.2 挂钩内部分配，奖惩分明。医院普遍将医保政策执行情况直接与科室考核分配挂钩，将医保指标控制不佳的科室月度奖金进行部分预留，使其立竿见影地感受到违规的代价；如果年度结算时达标，则将预留的奖金返还，反之将扣除。对经批评教育不改的违规医务人员，除了扣发奖金外，还会采用延缓职称晋升或记入医生个人执业档案等方式进行处罚。

3 总额预付带来新变化

3.1 院内医保指标和考核契合学科发展

医院在分配医保额度时，一方面参照市医保办的做法，在历年数据的基础上给予一定的增加值；另一方面考虑到学科发展的需要，对重点学科和准备重点扶持的学科予以倾斜。医院对科室的考核，更加注重次均费用、药占比、卫生材料比等指标，而对总额的考核相对弱化，对符合均次指标的超额部分，医院承诺不让科室承担，以减少总额预付对学科发展的影响。

3.2 院内医保管理方式逐步完善

为了及时传达和反馈医保政策执行信息，医院建立起由临床科室副主任或者住院总组成医保联络员队伍。经过培训的联络员成为各科室掌握医保政策最全面的“医保代言人”，促进了政策执行效率的提升。此外，除了全院性的政策宣讲以外，医保部门深入临床科室提供一对一服务，帮助其分析问题、寻找对策，广受临床科室欢迎。

3.3 借助信息化手段实现医保数据实时监测

为了应对总额预付带来的管理挑战，医院加大了信息化建设的步伐。目前已经实现门诊到人、病房到组的医保数据实时监测，各类指标一目了然。对于发现的问题，则通过信息系统智能提示、医保部门提醒等方式向临床科室反馈，便于其及时调整医疗行为，改变了过去月底一次性报告数据的被动局面。

3.4 减少医保基金的不合理使用

医院一方面通过制定临床路径、实行医务人员权限设置等方式控制贵重药品和高值耗材的使用，减少医保基金滥用。另一方面按照相关要求，设定单次最大配药量和最短配药时间间隔，对医患双方均形成制约。此外，医院还借助“上海医联平台”的重复用药提醒功能，及时发现同一名患者在其他医院配置同类药物的情况，减少跨院重复配药。

4 问题与建议

4.1 总额预付与自由就医存在矛盾 制度设计尚待完善

总额预付是一种国际上使用较广、较为先进的医保支付方式，但定点医疗是其制度基础。而上海目前实行参保人员自由就医政策，即不分医院级别、类别，均可以使用医保卡自由就医，这使得总额预付成了无本之木[3]。脱离了定点医疗，就医人次难以估计、难以控制，医保总额的确定缺乏科学核算依据。建议以参保人员签约医院联合体等形式，实现相对定点医疗和有序转诊，实行以区域为基础的联合体总额预付管理。

4.2 盲目扩大基本医保报销目录将控费压力直接转嫁给医院

近几年，随着上海经济社会快速发展，医保基金的筹资水平有了很大提升，医保基金出现了一定结余。医保部门将医保报销目录不断扩大，把大量高值耗材和贵重药物纳入基本医保报销范围，这也成为医保费用快速上涨的重要原因，直接增加了医院的控费难度。建议医保部门做好医保基金管理中长期规划，既要不断提高参保人员的保障水平，又要兼顾医院的承受能力和医保基金的长期平衡，逐步、有限度地扩大医保报销目录，而非简单地一放了之。

4.3 政策执行摇摆不定 医院无所适从

实行总额预付之前，对于超过医保额度的部分，医院和医保基金按照一定比例分担。实行总额预付以来，医保部门并未严格执行“超额不补”的规定，仍按照一定比例分担，与之前的做法并无本质区别。这种刚性制度柔性操作的结果，使得医院无所适从，在一定程度上削弱了政策效果。建议在总结经验的基础上，兼顾医院和参保人员的利益，出台操作性强的实施细则，减少政策执行的随意性。

总额预付全面实施一年多以来，医院进一步增强了成本控制意识，相关数据表明医保支出的增长比例明显低于医疗业务量增长比例，初步达到了政策预期。同时，医院企盼医保部门从便于管理、便于操作、便于接受三个角度着眼，对医保支付方式进行不断完善，发挥医保对参保人员和医疗机构发展的双重保障作用，形成患者受益、医院发展和基金平衡的良性循环。

[1] 张忠平,虞涛.上海市部分三甲医院实施医疗保险费用控制政策的抽样调查[J]. 上海交通大学学报(医学版). 2007,27(8):1014-1017.

[2] 杨炯,徐卫国,李劲松.浅论医疗保险费用结算方式对平均住院日的影响[J]. 中国医院.2009,13(12):52-53.

[3] 王兵,邵建华，阎元.医院适应医保预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险，2011(8):47-49.

Global budgeting in social health insurance in Shanghai- what did the tertiary hospitals do to deal with it?

DU Ning, YU Guangjun, ZHAO Rong, LI Chuanlin, YANG Li

Chinese Hospitals. -2013,17(5)：41-42

social health insurance, global budget, tertiary hospitals

Global budgeting was piloted in general tertiary hospitals of Shanghai in 2009. Two years later, all the secondary and tertiary hospitals in Shanghai were included in this new health insurance payment reform. The hospitals tried it best to take corresponding measures to meet the health demands of the users, maintain the normal operation, as well as meet the challenge of the new policy. This paper summarizes the coping strategies, operational problem of the new payment policy and provides recommendations to hospital managers and health insurance government for reference.

上海市卫生局面上项目（2012422）

杜 宁：上海申康医院发展中心医疗事业部医疗专干，主治医师，医院管理副研究员。

E-mail：skduning@163.com

2013-03-11](责任编辑 王远美)