推动公立医院医生到民营医院多点执业的对策分析

■ 吴 敏 刘 岩 李晓冰

目前，民营医院的医生主要以退休医生和刚毕业的医学生为主，缺少有较高专业技术水平的年轻学科带头人和业务骨干，已成为限制民营医院发展的瓶颈。2009年9月和2011年7月，卫生部先后下发了《关于医师多点执业有关问题的通知》、《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，医师多点执业试点在全国展开。这一新政的推行，为民营医院人才队伍建设带来利好。但新政在各地实践中并未实现预期效果，医生申请意愿不高，办理多点执业的比例较低，可谓“叫好不叫座”[1-3]。本文梳理分析了医师多点执业实践中存在的障碍和瓶颈，探讨公立医院医生到民营医院多点执业的有效对策，推动民营医院发展。

1 医师多点执业实践障碍

1.1 医生层面

1.1.1 医生担心医院有看法。有医生谈到[4]：“只要登记，还是会被院长知道在外面行医，会被认为‘身在曹营心在汉’，会影响到在医院的‘前程’。大医院的医生在本单位干的好好的，干嘛要‘多点执业’去惹院长不高兴呢?”。在目前的人事管理模式下，医生的工作机会、职称晋升、科研支持、退休待遇等均与所在单位密切相关。医生担心院领导知道自己多点执业的意愿或行动后，会被认为不安心在所在单位工作，从而影响其在单位的待遇。虽然有些地方出台了相应措施，像浙江省为打消医生的顾虑，特许医生不用通过院长批准，只要在卫生局备案就可以多点执业，但还是很少有人登记。

1.1.2 医生超负荷工作。民营医院对人才的需求，突出体现在对学术权威、学科带头人、业务骨干的求贤若渴。但这部分人也是第一执业单位的中流砥柱，特别在一些大医院，门诊量、住院人次处于饱和或过饱和状态，医务人员超负荷运转，工作压力比较大。此外还要承担一定的科研、实习生带教、研究生指导等工作任务，缺少足够的时间和精力在第二、第三执业单位工作。

1.1.3 收入的不确定性。在不同医疗机构实现不同的利益诉求是医生注册多点执业的内在驱动力，民营医院与公立医院不同的管理模式对收入的影响，则是医生选择是否到民营医院进行多点执业考量的重要因素。为吸引医生到民营医院工作，民营医院能够给予医生高于公立医院的报酬，但民营医院可能存在将营业利润任务摊派给医生的待遇兑现附加条件，导致收入存在较大不确定性。如曾经主动离开公立医院到民营医院工作的专家周乐今，最后因没有完成利润目标被医院管理方解聘[5]。

1.1.4 潜在的医疗风险。在目前的医疗体制下，公立医院医生是“单位人”，医疗责任主体是医疗机构，医生是附属于医疗机构的。医生在诊疗过程中发生的医疗事故和纠纷，承担赔偿责任的主体是医疗机构。如果医生由公立医院到民营医院执业，其身份就由“单位人”转变为“社会人”，在非第一执业单位出现的医疗事故和纠纷，医生需要承担更大的医疗责任[6]。此外，保障医疗质量和安全，需要以医生为核心的团队配合、严格的医疗质量控制管理等条件。医生到非第一执业单位开展诊疗服务，离开了原有团队的配合支持，再加上各医院在质量管理控制等方面存在差异，会使潜在医疗风险增大。

1.1.5 私下外出会诊相对自由。在医疗行业中，存在私下聘请学术权威到其他单位进行会诊、手术的现象。外出“走穴”时间短、会诊费收益高、时间和行程自由，而多点执业的申请、报批、注册、备案及与多点执业单位签订工作协议的繁琐手续和规范束缚，在一定程度上削弱了医生申请多点执业的意愿。对医生而言，医师多点执业这个政策没有吸引力，反而是个束缚，医生注册“多点执业”意义不大[7]。

1.2 医院管理者层面

1.2.1 不希望学术权威、学科带头人流失。无论是公立医院还是民营医院，都需要通过具有较高知名度的医生、专家、学术权威吸引病人，提升医疗服务能力，提高医疗技术水平，开展科研攻关，促进医院的学科建设和人才梯队建设，这是保持医院核心竞争力的重要保证。民营医院希望从公立医院中获得学术权威、学科带头人、业务骨干，而公立医院管理者更不愿意医院发展所倚重的专家、骨干将部分工作时间和精力放在多点执业单位中。

1.2.2 担心对医院带来冲击。在公立医院改革还未完全到位的情况下，财政对医院的投入十分有限，大部分经费需要医院自己筹集。随着民营医院的兴起，医疗市场竞争的日益加剧，成为主导因素。医院管理者担心医生多点执业后，会引起病源跟随人才与技术流向的流失，给所在医院的医疗、科研和教学等工作带来冲击，从而影响到医院自身的资源优势和竞争力。最终结果是把专家放出去，等于把患者分流了出去[8]，走一个专家，就带走了一批病号和成倍的收入[9]。

1.2.3 医院对医生的投入。医生从一名医学院校毕业生成长为能独挡一面的医学专家、业务骨干，需要较大的人力资本投入，包括十几到几十年的临床经验积累、继续医学教育、科研能力训练等长周期的培养，非常不容易。因此，医院管理者认为，公立医院培养出来的专家到其他医疗机构进行多点执业，这对本院来讲很不公平。医生注册多点执业，哪怕只用20%的时间和精力为别的医院服务，公立医院也觉得不划算[10]。

1.3 配套支持层面

1.3.1 体制障碍。在当前的体制下，公立医院医生与所在单位捆绑在一起，医生与医院不是具有平等法律地位的合同关系。医生从属于所在医院，其人事、薪酬、医疗保障、养老保障等与所在单位密切相关。医院对医生有行政管理权，为医生提供培养机会并承担医疗事故、医疗纠纷的主体责任。在这样的体制下，面对医师多点执业的政策，公立医院的医生和所在医院势必都存有顾虑，难以实现政策的预期目标。

1.3.2 人事、分配、保障等配套政策滞后。医师多点执业涉及到人事管理制度、分配制度、社会保障制度等多个方面。推行医师多点执业试点，相应的人事、分配、社会保障等配套政策滞后，医生在多点执业单位中的责任、权利、薪酬分配、医疗风险和医疗责任分担、社会保障等关键环节仍缺少具有可操作性的细化规定。

2 促进公立医院医生到民营医院多点执业的对策建议

2.1 政府牵头鼓励和促成民营医院与有条件的公立医院建立合作

当前我国部分公立医院受床位规模、仪器设备配置水平的限制，医生的工作量未满负荷，而有的民营医院有精良的仪器设备、闲置的床位，却紧缺优秀的医疗人才。面对民营医院医疗人才紧缺的问题，政府可牵头促成公立医院与民营医院的帮扶合作，公立医院医生可到民营医院中多点执业。政府应积极鼓励、促成和扶持有条件的公立医院与民营医院之间建立合作关系，签订机构间人才资源共享、人才输出的协议，规范医师多点执业行为，弥补民营医院人才的不足。

2.2 开展多点执业调查研究，制订多点执业责、权、利分配指导政策

在目前的人事管理制度框架内，医生依附于所在医院，医院为医生的培养进行了大量的人力资本投入，因此在协调多点执业单位之间利益时也需考虑公立医院这一较大的投资回报因素。卫生行政部门需尽快对多个执业地点的责、权、利分配进行界定，研究制订协调多个执业单位之间利益分配的指导性文件，包括医生所在公立医院与第二、第三执业单位如何合理分担多点执业医生的培养和使用成本，多点执业医生如何与所在单位和拟受聘执业单位签订劳动合同，对多点执业医师如何约束和激励等问题，提高公立医院的管理者和医生对医师多点执业的积极性，促进公立医院医生到民营医院进行多点执业。

2.3 建立和推行医疗责任保险，分担医师多点执业中的医疗风险

建立医疗机构、医生、保险机构分担医疗风险的机制，建立医疗责任保险制度。医生因多点执业带来的潜在医疗风险，可通过购买以医疗机构或医生为被保险人的医疗责任保险来实现执业风险社会化分担。在医疗责任保险中，明确保险的赔付范围、赔付标准等，既可通过保险机构分散医疗机构或医生的赔偿责任，也可发挥保险机构的第三方监督功能，降低医生在执业过程中发生医疗纠纷和医疗事故的风险。

2.4 加强对医生私自外出会诊、手术现象的监管

按照卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》规定，医生要实现多点执业，需经过个人申请、所在医院同意、卫生行政部门审批的规范过程管理。为避免医生通过各种形式私下“走穴”式会诊、手术而规避多点执业的规范管理，医疗机构需加强对医生私自外出会诊、手术现象的清理整顿，卫生行政部门也需加大对医生“变相多点执业”或“非法多点执业”行为的打击治理力度。加强对医患双方的宣传教育，使患者了解私下聘请医生会诊、手术对医疗质量和安全的潜在威胁和对患者利益的危害，促进规范的医师多点执业行为成功推开。

[1]严瑾,沈民南,李文菊.上海市闸北区执业医师多地点行医现状分析和对策探讨[J].中国医院管理,2009,29(9):8-9.

[2]顾怡勤.医师多地点执业现状调查及监管对策[J].上海预防医学,2011,23(5):226-228.

[3]颜明金,严莎.医师多点执业存在的问题及对策探析[J].中国医院管理,2012,32(5):8-9.

[4]中国医师协会.“医生，你渴望‘自由’吗?”——医师成为自由执业者路有多远[EB/OL].[2013-01-10]（2013-04-12）.http://www.cmda.gov.cn/yishizhiyexinxi/wangshangzixun/2013-01-10/11659.html.

[5]吴帅.“公立医院名医败回体制”的冷思考[N].健康报,2012-08-02(5).

[6]向雨航.医生多点执业“看上去很美”[N].南方日报,2013-01-23(SC05).

[7]杜安娜.“多点执业”能否缓解挂号难？[N].广州日报,2010-04-23(AII-12).

[8]雷成.昆明：医师多点执业仍需政策配套[N].中国青年报,2011-06-27(05).

[9]高明兴.医师“多点执业”面临诸多困境,亟需政策配套[EB/OL].[2011-9-9](2013-4-15).http://www.dzwww.com/shandong/kjww/201109/t20110909_6635014.htm.

[10]张蕾.卫生部鼓励医师多点执业 医生医院都有顾虑[N].光明日报,2011-08-04(06).