关于退休人员晚年护理某些需求的探索

吕香玲 俞卓伟 马永兴 (复旦大学附属华东医院，上海 200040)

汹涌的白发浪潮对国家、政府、社会、社区、家庭、医疗护理人员、卫生保健人员及社会工作者与其他相关专业部门的工作都构成巨大压力。老年群体本身十分关注维护自己的健康，对健康、长寿(及预防痴呆、包括其他不同程度的认知障碍)尤为关注。但我国目前经济发展尚未达到中等或发达国家的水平，仍处于发展中阶段，人均占有量仍较低，这就对国家、政府、老龄部门、社会、家庭、医疗预防系统及社区管理及护理、老年福利院、养老院、家庭病床和居家养老等提出了更严峻的挑战。

1 退休人员晚年护理需求形势十分严峻

1.1 中国人口老龄化现状 最近国家统计局发布了第6次全国人口普查主要资料公告〔1〕，显示全国总人口为13.4亿，其中≥60岁者占人口13.26%，≥65岁者占人口8.87%，原2010联合国人口年鉴预测〔2〕中国人口2010年中为13.381亿，≥65岁人口为8%。提示国家统计局发布的人口总数及≥65岁%均高于联合国的预计〔2〕。同第5次人口普查结果相比，≥60岁的比重上升2.93%，≥65岁者上升1.91%。显示中国老龄化进程加快。特别应该提到≥80岁人口已达1889万。2011年中国人口出生预期寿命平均为74岁。

1.2 上海市人口老龄化现状〔3〕截止2010年12月31日，上海市户籍人口1412.32万人。≥60岁人口331.02万人，占总人口的 23.4%。≥65岁人口 226.49万人，占总人口的16.0%。≥70岁人口164.33万人，占总人口的11.6%。≥80岁及以上高龄老年人口59.83万人，占≥60岁人口的18.1%，占总人口的4.2%。≥100岁老人997人，其中男性201人，女性796人。2010年上海人口出生预期寿命平均为82.13岁。其中男性79.82岁，女性84.44岁，

1.3 老年患病率增加及高龄老人对护理的要求迫切性 由于人口老龄化加剧，特别是高龄老人的大量增加，老年患病率增加，需要重点关照、重点护理的高龄患者大量增加，因而退休职工晚年对关照、一般护理及特殊护理提出了更高的要求。

1.4 关于高龄老人不能自理的问题 据世界卫生组织的资料显示，女性65岁后的平均期望寿命约20年，内13.3年生活可自理，6.7年需人照顾，男性65岁后的平均期望寿命17.1年，内5.6年需人照顾。有关资料显示，2010年全国不能自理和半自理老人为1 533万，预计到2020年将达2 185万。显示老年人对医疗、保健、护理以及生活服务的需要大大超过其他人群。据报道，当前养老机构供需有差距，仅就照顾目前全国1 533多万生活不能自理的老年人来说，需要大量在职职工、护士或相关辅助人员。必须强调尽可能家庭养老及家庭护理。但同时必须强调加强社区管理与护理，开展社区晚年护理极具重要性与迫切性。

2 对退休职工晚年的关爱及心理护理

老年医学更多是关爱医学：退休职工晚年的护理实际上是关爱医学的实践。胡大一〔4〕教授在2009年召开的中国老年学学会心脑血管病专业委员会常委会上作主旨报告指出，应对多病并存、多药并用的老年人进行科学治疗，即强调个体化、人性化、包含了精神心理等学科的治疗，建立多学科交叉融合的复合型人才队伍。因为老年医学更多是“care”，是关爱医学，追求每处病变都修复得完美既不可能，也不必要，有时还会适得其反，加速病人死亡。我们体会对退休人员晚年的护理是关爱医学必不可少的重要环节。我院领导及退管会负责同志历年来都十分关爱退休人员的晚年生活，并努力实践对退休人员的关爱，特别是晚年的关注。

2.1 我院做好对退休职工生病住院的慰问探望工作。只要知晓有退休职工住院，总是在第一时间去探望，把院领导的关心与慰问及时、准确传达给退休职工，送去温暖、关心与爱心。全年探望生病住院近百人，探望费用超万元。

2.2 我院坚持做好冬送温暖、夏送清凉及敬老节活动，坚持上门家访，坚持对有困难的患病退休职工进行慰问，把党的温暖及医院领导的关怀送到退休职工心坎上，力争为他们排忧解难，切实解决实际困难。全年上门探望及补助了百人次，补助费用达数万元。

2.3 积极配合并参加市退管会组织的各项活动及学习班等，积极热情地参与迎世博系列活动，带领退休职工看世博、观演出，参与管理市退休职工合唱队的训练和比赛等，动员及鼓励我院退休职工参加走进世博摄影比赛。我院退休职工还荣获三等奖。

3 做好护理必须先了解老年病临床特点〔5〕

老年病一般临床特征表现为起病隐匿、慢性过程、多种疾病并存、临床症状体征不典型，有的疾病甚至相当严重，而无相应的临床表现、多器官处于临界功能状态，易出现药物副作用等(ADR)。根据上述特点，提出护理注意事项：①因起病表现不典型，如高龄老人患肺炎或其他感染性疾患，可不表现为发热，而最初只表现循环障碍或休克，没有呼吸道症状等，心肌梗死也可以不表现为心脏的征象，胰腺炎、阑尾炎已累及腹腔而无相应的特征性表现，故护理人员必须提高警惕。②因多病并存，应尽可能诊断出并存的病种，便于针对治疗与护理。③另因年高，肝肾功能易减退，病种多、用药多，对用药情况及可能出现的不良药物反应提高警惕，必要时作相应检查，应及时、果断地考虑停药。④另因年高、多病并存、住院时间较长，易患交叉感染。须注意院内感染的防治。⑤因年高，主要器官处于临界功能状态，因而医疗护理均须认真考虑对用药及护理的耐受情况，并尽早诊断出异常反应的表现，如心功能差，输液速度较快或输液量较多的情况下可能诱发的心衰，特别在有心脏疾患的情况下严密观察有关指标。⑥因自主神经调节功能减退，当体位突然改变时，如下床、排便后、甚至因憋尿久排尿量大情况下，易出现体位性低血压，甚至引起意外情况。故须缓慢起床、起身，必要时必须陪同患者入厕。⑦又如浴室气温偏高、湿度偏大，易引起缺氧、神志丧失等表现，故应在浴室中保证适当的通风。

4 对高龄患者必须重视心身疾患的防治与护理〔6，7〕

4.1 心身疾患的定义 心身疾患无明显器质性疾病，表现为多个系统的心身症状或心身主诉。包括因心理、社会因素导致心身症状或心身主诉，该等症状或主诉影响了患者的心理生理健康及工作能力，可加重原有疾病的病情。

4.2 心身疾患的原因 老年易患各种心理障碍，紧张、焦虑、恐惧，甚至抑郁状态。各种情绪的产生本来是作为人对环境的适应性应激，如果这种应激超强而持久，则可以通过神经系统，包括自主神经系统及下丘脑、垂体、肾上腺等内分泌的过度反映而产生的多个系统的躯体症状。

4.3 心身疾患患病率高 心身疾患在晚年患者甚为多见，门诊对象可高达30%以上，高龄住院患者可高50%以上。其临床可表现为神经、精神、心理、心血管、呼吸、消化、泌尿生殖、内分泌、皮肤等系统。心身疾患在退休人员晚年甚为常见，在一般医院的初诊患者中，1/3即为心身疾病，1/3为神经官能症，另1/3为躯体疾病。常见的情感障碍有焦虑(anxiety)、忧郁(depression)及易怒激惹性(irritability)。该等情绪障碍者易成为易感对象。城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者。

4.4 对晚年退休人员护理必须警惕心身疾患的可能性，给予关注、判别与相应处理 (1)必须提出充分依据排除器质性疾病的诊断，消除疑病，从而建立患者与护理人员的顺从关系，如能建立良好的医患关系，则对防治心身疾患必能取得良好的效果。给予患者必要的保证和承诺，解除其对自身症状的过分担忧甚至焦虑。已怀疑为心身疾患的对象，必须及早明确诊断，以便给予相应的护理及治疗。如及早解除思想顾虑，这样有利于以后的心理治疗与心理护理。(2)提高患者心理防御能力。老年人必须不断地适应离退休后的角色转化，鼓励他们培养多种爱好，如养花、养鸟、下棋、打牌、参加社会活动，加强人际交流，对不愉快的情绪采取主动遗忘、主动转移、设法投射等方法进行疏泄。(3)尽可能给予指导放松治疗，鼓励患者用各种措施来放松心情，如适量运动、听音乐、娱乐活动、打太极拳、短时旅游、体操、和气功，护理工作者必须向患者强调活动的积极意义，以便于能够认真实践。(4)必要时在医生指导下给予适量的抗抑郁的药物。

5 关于痴呆患者护理〔8～12〕

轻、重各种类型痴呆的患病率很高，≥80岁可高达20%以上，≥85 岁可高达 40% ～50% 以上〔8，9〕，是对国家、家庭、社区及相关部门的重大挑战，故本文特别介绍痴呆的护理。

5.1 介绍痴呆护理模式 所谓HABILITATION康复模式，是美国近年来对痴呆患者(特别是老年性痴呆)进行专业护理和治疗，已广为医、护、患三方所接受的一种新概念。现认为根据人道主义观点和立场，每个人都与生俱来的有最大限度发挥自己潜能的能力和方法，包括老年性痴呆患者在内。

我们应通过运用这些患者尚保留的功能，特别着眼于患者尚存的心理功能，运用痴呆心理学去更好地理解患者如何思考、如何感觉、如何交流、如何表达爱与恨，如何应对情感和外界变化，而这些恰是治疗或积极护理痴呆的根本途径之一。最大限度地发挥患者潜能去尽可能生活得正常、独立和快乐，因而该治疗模型对医、护、患三方都有利。

痴呆时认知功能减退或丧失是不可避免的，且与时俱增。根据上述假说，痴呆患者的行为将更依赖于环境，因而，可以认为环境是有可能干预的目标。

5.2 痴呆护理的目标和原则〔10，11〕(1)维持适应水平：①维持结构、秩序和模式。如痴呆患者的衣物总是放在(秩序)习惯的位置(压力)，他可能会自己穿衣(适应水平)，但如挪动存放衣物的地方(新秩序)，这对患者是新增加的压力，患者记住新变化的能力不具有达到自己穿衣所应有的适应水平，此时粗看患者适应不良，但如果将衣物仍放原处，他也许自己可能会穿衣。类似情况依此类推。②尽量避免变化。如果需要则应以小量渐近方法进行。当对患者日常生活必需出现变化时，应有计划和非常小心地进行，应在不影响患者适应水平的前提下逐步进行。③最大限度地发挥能力。Lawton假说中性状态或适应水平的力度与患者能力水平相关，因而，增强或至少是维持痴呆患者的能力将有助于维持其适应水平。为了能最大限度地发挥其能力，应仔细审察每种成分并给予相应的处理。因而，需要尽量明确并存症的诊断和治疗，这对维持其能力极为重要。视听感觉能力及活动技巧均是能力的一个重要组成部分，废用可导致功能减弱，应尽量使痴呆患者坚持活动，以延缓活动能力的减退速度。经常提供超过实际需要的帮助，反而会造成活动能力的减退，使患者产生不必要的依赖性。认知能力即能力的第四部分必然随痴呆进展而恶化，但一般进展缓慢，短期内可维持相对稳定，因而，设法尽可能地维持相对稳定的认知能力显得尤为必要。应努力让患者作某些脑力活动，尽量减少失用性的能力减退，特别建议让患者作一些他一直喜欢的活动，并应避免患者活动失败时的负性情感变化。④依靠习惯和患者的喜好。很多能力是习惯性自动完成的，这就是适应水平，可理解为适应的象征，这不依赖于语义记忆，而是基于程序记忆，程序记忆在痴呆时特别是老年性痴呆时相对保持较好，当然有时患者可能需要提醒甚至帮助他开始，此种日常活动能力能保持至痴呆发展的相当晚期。要用简单的语言与患者交流，一次提出一个要求，使患者尽量提高其行为能力。

(2)调解环境压力，以适应患者能力水平：①逐渐调节环境压力，以避免对痴呆患者认知能力的负担。②简化组成、常规和任务。意思是减少事情的复杂程度和要求，如说话可以用短句、普通词或单词。③日常生活有一些小变化。给予一定的较能适应的刺激，可避免认知能力或活动能力的减退，如每天散步可走不同的路径。④必须采用心平气和的方式。使之感到舒适和信任，避免冲突，矛盾激化。⑤耐心等待和重复试验对痴呆患者来说是十分重要的。⑥根据患者的情绪和能力，灵活地满足其要求。⑦保持护理人员积极的态度和人生观。因为护理是患者环境的一部分。

5.3 痴呆患者的护理要点 ①根据前述Habilitation护理新模式及Lawton适应模型，应充分调整环境压力，运用关心、情感及感化等心理干预手段最大限度调动患者可能参与的潜能，达到减缓病情的发展，甚至促使某些征象的好转。②尽量使患者自己照顾自己的生活，并参加人际交流等社会活动，使之与周围环境多联系，维护认知功能的锻炼。③必须适应患者动作缓慢、理解能力及反应能力较差等情况，注意做出适当的自我调整，减少对患者的压力，避免产生不必要的不良影响。④对严重精神症状，可进行恰当的处理。避免过量用药，加重认知障碍。⑤保证安全，预防事故及骨折。莫让患者单独出行，以免迷路或丢失。可在口袋里放置硬纸标记，写上姓名、家庭住址和医院地址、床号，有关电话号码及家属、医院有关护理人员姓名。尽量使患者远离可引起外伤的环境，如电源与热水。有抑郁倾向者要做好自伤、自杀的预防工作，亦需防护患者暴力伤人。⑥作好支持和对症治疗，应早期发现并及早治疗，保证营养供给与酸碱及电解质平衡，尽早防治感染、褥疮。抗精神病药物只可用于有精神症状者，一般先用最低剂量，逐渐加量，并严密观察药物不良反应。作好有关防治及康复的措施如：积极治疗原躯体疾病、维护重要生理功能，有利于患者病情。对早期患者动员他们进行脑功能锻炼并培养新的兴趣与爱好。保持乐观情绪，克服自卑等不良情绪。必须做好生活护理，包括患者个人卫生、饮食起居。勿过快饮食，防止窒息。要定时翻身、更换体位，及时更换衣被，保持整洁，指导定时大、小便等。

6 对长寿老人的认识及护理

由于社会进步及经济发展，长寿老人(包括百岁老人)大量增加，不少城市对这一人群均给予经济上、生活上特殊照顾，这对他们安度晚年起了极大作用，对他们的护理更应给予特别注意。一方面给予生活上的照顾及必要的护理，同时亦应强调尽可能地使他们能够适当地生活自理，他们当中能生活自理或半自理还是很多的。①华东医院调查显示〔13〕3/4长寿老人仍基本上生活自理，10%完全丧失生活能力而卧床不起。②有报道344名长寿老人，能户外活动并参加劳动者占13.4%，能生活自理并作一些家务占5.5%，生活能力较差、部分生活需要照顾者占25.3%，大部分时间卧床、生活不能自理者占25.8%。③有报道160名百岁老人中，生活基本能自理者占45%，半自理者36%，卧床或不能自理者39%。④国内综合分析国内八省市报告，百岁老人参加一般劳动者占9.1% ～45.3%，平均26.5%，山西最高、广东最低，生活能自理者占32% ～86.9%。平均占57.7%，以新疆最高。须人照顾者占12.5%，卧床不起者3.3%，山西一名106岁女性，生活可完全自理。⑤另有报道65%百岁老人经常或天天参加适量活动与锻炼。

国内对长寿老人都给予适当的特殊照顾，这显然完全必要。同样在护理方面应给予较多的关爱，不能认为长寿老人都是不能生活自理的，而尽量让能自理、半自理老人尽可能完成生活必要的活动。这样有助于延长他们生活自理、半自理能力，减少患病率。对长寿(及百岁)者甚至免费提供呼叫器帮助，鉴于90岁老人大量存在，也是护理上的一大难题，因而我们更应在这方面设法多解决一些他们的问题。

7 结语

笔者认为退休人员晚年对护理的要求是很高而迫切的，作为退管部门及护理人员必须对此进行深入研究与探讨，本文只是提出几点原则性但却甚为重要的方面，如上所述，笔者根据自己多年工作体会，提出一些设想，希能起到抛砖引玉，为退休人员晚年护理对象造福，促进和谐社会的发展，对社会的稳定及发展起到一些作用。

1 中华人民共和国国家统计局发布第6次全国人口普查主要资料〔R〕.2011年4月28日.

2 Unit Nations Population Reference Bureau(PRB)：2010 World Population Data Sheet

3 上海市民政局、上海市老龄工作委员会办公室和上海市统计局：2011年上海市老年人口和老龄事业监测统计〔R〕.

4 胡大一.中国老年学学会心脑血管病专业委员会常委会上主旨发言〔N〕.健康报，2009年6月8日，P3.

5 刘汴生.衰老与老年病防治研究〔M〕.武汉：华中科技大学出版社，2009：39-41.

6 郑安琳.心身疾患的防治及其与衰老、抗衰老的关系.见：马永兴，俞卓伟.现代衰老学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2008：1101-7.

7 郑安琳.防治心身疾患与衰老及抗衰老〔J〕.2011全国抗衰老与老年病防治高峰论坛，2011：47-50.

8 马永兴，王赞舜，竺 越，等.衰老病理生理及其临床意义研究进展.见：马永兴，俞卓伟.现代衰老学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2008：761-97.

9 Burton A.Preventing Alzheimer's disease：could a new kind of trial be the key〔J〕?Lancet Neurol，2010;9：850-1.

10 马永兴，竺 越，保志军，等.认知障碍防治的某些研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(9)：1688-90.

11 肖顺贞，王志稳，侯淑肖.痴呆患者的护理.见：马永兴，俞卓伟.现代痴呆学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2008：1456-71.

12 俞卓伟，马永兴.痴呆的护理.见：马永兴，俞卓伟.现代痴呆学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2008：1443-56.

13 马永兴，俞卓伟，竺 越.国内长寿老人某些统计、研究结果及其启示.见：马永兴，俞卓伟.现代衰老学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2008：106-23.