三镜联合序贯治疗胆总管结石合并急性化脓性胆管炎39例

何信众 周海军 周 君

(浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院外科，嘉兴 314001)

三镜联合是指十二指肠镜联合腹腔镜、胆道镜治疗胆管结石，适用于胆源性胰腺炎、重症胆管炎和Mirrizi综合征病人［1］。先行十二指肠镜鼻胆管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，待有效控制胆道感染，病人生理状况稳定后行腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopiccommonbileduct exploration，LCBDE)。我院2007年5月～2012年1月对39例胆总管结石合并急性化脓性胆管炎采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合序贯治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组39例，男23例，女16例。年龄45～75岁，平均55.2岁。均有腹痛、黄疸、发热。病程1～5 d，平均 2.1 d。体温 39．0 ～41.1 ℃，平均 39．7℃。行ENBD术前血压65～160/50～105 mm Hg。总胆红素 165～285 μmol/L(我院正常值:3．4～20.5 μmol/L)，直接胆红素 148 ～275 μmol/L(我院正常值:0～6．84 μmol/L);转氨酶升高 35例，ALT 75～320 U/L(我院正常值:0～54 U/L)，AST 71～330 U/L(我院正常值:0～45 U/L)，GGT 238～330 U/L(我院正常值:4～50 U/L);WBC(20～27)×109/L，平均 22．5 ×109/L。肝功能 Child-Pugh 分级B级31例，C级8例。术前均行B超、CT检查或MRCP证实胆总管结石:胆总管内径1．0～3．0 cm，平均1．8 cm;25例胆总管结石单发，14例多发(2～10枚，平均3．5 枚);结石大小 0．5 ～3．0 cm，平均1．7 cm。35例合并胆囊结石1～16枚，平均4．5枚;结石大小0．5 ～2．5 cm，平均1．6 cm。

病例选择标准:发病急骤、病情严重;出现腹痛、寒颤、高热、黄疸;体温≥39．0℃;白细胞 ＞20×109/L;B超、CT检查或MRCP证实胆总管结石，胆总管内径1．0～3．0 cm;排除胆管肿瘤。

1．2 方法

1．2．1 ENBD 治疗前检查肝肾功能、血淀粉酶，建立静脉通路补液、抗感染，术中监测心率、血压、血氧饱和度。十二指肠镜插管先抽取胆汁减压、胆汁培养，再行ERCP。插管困难者先行乳头切开(本组仅2例乳头切开)，固定鼻胆管持续引流，继续抗感染、护肝、维护内环境平衡、营养支持等非手术治疗。1．2．2 腹腔镜联合胆道镜胆总管取石一期吻合必须符合以下条件才手术:临床症状明显缓解，体温正常，血白细胞 ＜10×109/L，肝功能 Child-Pugh分级A级。气管插管静吸复合麻醉，建立CO2气腹。常规四孔法放置trocar，解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉，游离胆囊，距十二指肠上缘5 mm处向上切开胆总管前壁1～2 cm，电子胆道镜探查后，根据结石不同位置使用直接钳夹、胆道镜下取石篮、冲洗、钬激光碎石［钬激光系统采用ACU－H2C钬激光治疗机，爱科凯能科技(北京)有限公司］等方法取石。经胆道镜证实无残留结石，4-0可普罗林线缝合胆总管切口，切除胆囊，常规肝下放置引流管，从戳孔引出。

2 结果

39例ENBD均成功，其中2例因乳头结石嵌顿行EST取石后置管。39例胆汁均呈脓性，胆汁细菌培养结果:大肠埃希菌17例，肺炎克雷伯菌8例，粪肠球菌5例，铜绿假单胞菌4例，阴沟肠杆菌3例，未培养出细菌2例。术前引流6～12 d，平均7．3 d。37例行LC+LCBDE一期吻合术，术后继续ENBD引流3～7 d，平均5．2 d;2例 EST术后1周行 LC。手术时间60～200 min，平均100 min。术中出血量20～110 ml，平均 70 ml。术后腹腔引流量≤10 ml/d，排除引流管堵塞，B超检查无腹腔积液者拔除引流管，腹腔引流管留置时间24～96 h，平均48 h。住院12～21 d，平均16．2 d。无胆漏、腹膜炎、出血、胰腺炎发生。36例随访6～52个月，平均24．6月，2例术后24个月结石复发经EST治愈。

3 讨论

3．1 ENBD可以快速减压、引流，为后续治疗创造条件

胆总管结石合并急性化脓性胆管炎是肝胆外科常见的急、危重症，发病基础是胆道梗阻及细菌感染，临床表现为Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。胆总管结石可以导致:急性和慢性胆管炎;全身感染;肝损害;胆源性胰腺炎［2］。胆管炎一旦发生，极易出现胆源性脓毒血症和多器官功能衰竭。胆道梗阻、胆道内高压是胆管炎的主要原因，治疗胆管炎首要目的是抢救生命，及时有效地解除梗阻，通畅引流胆道无疑是本病治疗的关键。治疗胆总管结石梗阻所致胆管炎手术方式主要有3种方式。①胆总管切开取石+T管引流+术后二期胆道镜取石:多年来，胆总管切开取石+T管引流是治疗胆总管结石合并胆管炎的首选术式［3，4］。该方式创伤较大，手术风险高，术中不易取净结石，术后需要较长时间带T管，但该术式不失为无十二指肠镜技术的基层医院抢救胆管炎简单有效的术式。②经皮肝胆管引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)+二期开腹或腹腔镜联合胆道镜探查取石:PTCD操作简单，能及时减压，对高位胆管或非结石阻塞效果较好，但引流管易脱落和被堵塞。③三镜联合:ENBD或EST+LC+LCBDE。随着十二指肠镜技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人通过内镜胆道引流得到有效处理。ENBD急诊引流即刻引流出大量浓汁，由于内镜下取石时间较ENBD明显延长，而且胆管炎患者病情严重，结石大多阻塞胆管，取石困难，所以不主张一期取石，必须坚持引流、减压原则。ENBD治疗急性胆管炎优势明显，而且操作相对简单，损伤小，操作时间短，不需要麻醉和开腹手术，对生理干扰极小，能迅速有效解除胆道梗阻，减压引流，使患者平稳度过危险期，避免了急诊手术风险［5］。本组39例行ENBD治疗后24 h胆管炎症状均明显缓解，无一例死亡。

3．2 合理应用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石

通过胆道减压和引流，可减轻胆道感染，降低梗阻性黄疸水平，改善患者临床症状，减少急诊手术率，并可改善全身情况，为患者在较理想的情况下接受腹腔镜胆道探查创造了条件，降低了术后不良反应的发生率。术前放置ENBD的优点:缓解胆道梗阻，引流胆汁，降低胆道压力;必要时可冲洗胆管，引流脓性胆汁，减轻胆道感染;鼻胆管具有术中示踪作用，可作为术中辨认胆总管的标志，有利于术中胆总管切开［6］。本组 39例急性化脓性胆管炎经过ENBD引流6～12 d后从危重转为择期手术，肝功能从Child-Pugh B级或C级转为A级。LC+LCBDE术中应用胆道镜取石对胆道损伤小，能够直视下观察肝内外胆管结石情况，了解胆总管下端通畅情况，避免取石盲目性、胆道探查副损伤，降低术后残留结石发生率。由于胆总管内预存有鼻胆管，术中可作为寻找胆总管的标识和引导，对炎症严重的“冰冻”胆囊三角、Mirrizi综合征病例有助于防止胆道损伤，更具微创性。LCBDE后留置T管与一期吻合存在争议，留置T管理由主要在于对术后胆道不畅导致胆漏的担忧，本组由于胆总管内预置管，可以很好地保障一期吻合的安全性。LCBDE一期吻合的指征:术中结石彻底取浄，不需要经T管窦道处理残余结石(术中经胆道镜证实);胆总管直径＞10 mm;胆总管下端通畅［7］。

3．3 三镜联合序贯治疗胆总管结石合并胆管炎的安全性

三镜联合治疗胆总管结石有2种联合方法:①EST+LC;②ENBD+LC+LCBDE。EST治疗无法一次性处理胆囊结石，EST处理胆总管结石较大、较多或解剖变异的病例存在困难，而且EST必须切开Oddi括约肌，术后可能出现胆肠穿孔、胰腺炎、肠液反流胆管、肝内胆管积气等并发症。三镜联合序贯治疗胆总管结石梗阻所致胆管炎能够将抢救生命与术后生活质量及微创理念很好结合，关键点在于迅速有效的胆道减压、引流，本组39例经胆道引流后腹痛、发热、精神抑制表现均消失，肝功能从Child-Pugh B级或C级转为A级，鼻胆管平均留置7．3 d即行LCBDE一期吻合，减轻了病人痛苦。三镜联合治疗的禁忌证:①病情危重无法耐受手术;②凝血功能障碍;③重度食管静脉曲张合并消化道出血。虽然三镜联合序贯治疗胆总管结石合并急性化脓性胆管炎疗效满意、安全合理，但在选择治疗方式时要根据病人的具体情况决定，不要为了追求微创方式而忽略术后近远期并发症，应将开腹手术作为微创方案的补充，严格掌握中转开腹指征，避免加重对病人的损伤［8］。

总之，三镜联合序贯治疗方式在腹腔镜手术前放置鼻胆管引流降低了胆道压力，改善了全身状况，术后代替T管作为胆道支架继续引流胆汁，降低胆道压力，有效保障胆总管一期吻合的安全。我们有以下体会:①三镜联合序贯治疗胆总管结石合并急性化脓性胆管炎治疗的关键在于胆道引流，首期不强求取石;②病人经引流创造条件后采用腹腔镜联合胆道镜取石一期吻合符合微创和保持生理原则;③三镜联合治疗技术要求相对较高，胆总管结石合并急性化脓性胆管炎病人病情复杂多样，应结合具体病情、医院条件、医生三镜操作技巧选择不同的治疗方式。

1 杨 镇，主编．胆道外科学图解．上海:上海科学技术出版社，2009．188．

2 吴在德，吴肇汉，主编．外科学．北京:人民卫生出版社，2008．545．

3 王贵君，李 卫．急性重症胆管炎61例诊断治疗体会．中国实用医药，2009，4(20):117 －118．

4 李 胜，吴耀禄．急性重症胆管炎50例治疗分析．陕西医学杂志，2009，38(7):843．

5 何正在，江应平，郭良忠，等．内镜下鼻胆管引流在急性化脓性胆管炎中的应用(附226例报告)．中国内镜杂志，2009，15(12):1290－1294．

6 李玉民，焦作义，李 迅，等．微创时代三镜联合治疗困难肝外胆管结石．中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(4):254－256．

7 刘 俊，裘正军，黄克俭，等．三镜联合在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用．肝胆胰外科杂志，2009，21(1):43－45．

8 秦明放，赵宏志，王 庆，等．肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗．中国微创外科杂志，2006，6(6):430 －432．