重视脊柱结核提高诊疗水平

马远征

结核病的历史可追溯到公元前2400—3400年，这种古老的传染病至今仍威胁着人类健康，是发展中国家最严重的传染病之一。近年来中国结核病患病例数和死亡例数大幅减少，1990年至2010年间，患病率下降了1／2，死亡率下降了近80%，结核病发病率年均降幅为3．4%。但肺结核发病率下降与肺外结核发病率下降并不同步，肺外结核所占的比重有所增加。结核分枝杆菌总耐药率呈逐年上升态势。疫情发展极不平衡，农村高于城镇，边远省份和经济欠发达地区明显高于经济发达地区。随着人口老龄化，老年人群结核病发病率呈上升趋势。骨与关节结核在肺外结核中占主要位置，其中约占骨结核患者1／2的脊柱结核，仍是需要深入探讨的古老而又持续影响人类健康的疾病，脊柱结核呈现结核分枝杆菌耐药率高，老年患者比重大，难治或复治患者增多等新特点［1］。

一、脊柱结核的手术适应证和手术方式选择

近20余年治疗理念的进步和手术方式的改进使脊柱结核的治疗效果大大提高，脊柱结核手术治疗是目前骨科领域的一个热点，有大量文章报道。但目前国内对脊柱结核的手术适应证和手术方式选择等仍存争议，脊柱结核手术与否需综合考虑局部病灶与全身情况，不宜将手术指征扩大化，并非所有脊柱结核患者都需要手术治疗。

脊柱结核是否需要手术应考虑以下方面：病灶破坏程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损程度、保守治疗效果等。对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大，以及不伴脊柱畸形和不稳、神经功能受损，同时对抗结核药物敏感的患者，可采用保守治疗。选择保守治疗，不仅仅是因为经济或医疗技术条件的考虑。单纯从病灶愈合的角度来讲，绝大多数脊柱结核都可通过保守治疗治愈。因此，清理病灶已不是手术的主要目的，手术的目的是针对因病灶破坏所造成的“并发症”，如后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。对于经久不愈的窦道、脓肿致局部症状重、神经功能受损、脊柱不稳或重度畸形、调整后个体化药物治疗效果不佳而病情恶化者需手术治疗。

选择合理的手术治疗时机非常重要，近些年老年人、耐药、复治脊柱结核患者增多，对脊柱结核患者的治疗更强调围手术期的处理。对脓肿较大、局部疼痛症状和全身结核毒性症状较重、红细胞沉降率居高不下、无局部穿刺禁忌的患者，提倡在超声或CT引导下行穿刺引流术，留取标本行细菌学培养、药敏试验和耐药基因检测，以便进行有针对性的化疗，将利于提高手术耐受性。强调营养支持治疗，部分成年患者可给予免疫调节剂。伴发内科疾患，如糖尿病、肺功能降低、骨质疏松症、高血压等需对症处理。有窦道形成者行分泌物培养，使用抗生素控制混合感染，清洁换药或采用封闭负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD）促进窦道愈合。

应根据病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小，个体化地选择手术方式［2］。前路病灶清除、植骨、前路内固定是目前较常选用的术式，但该术式临床应用于上颈椎和腰骶段时风险高，不宜首选；胸椎病灶采用该术式时，应在术前根据横断面CT影像了解个体的腔静脉和主动脉的位置、椎体主要破坏位置、一侧脓肿范围等情况，选择经左侧或右侧开胸，而不应拘泥于固定的开胸入路。近年内固定技术在脊柱结核治疗中应用广泛，但传统手术切口入路选择以病灶清除为目的，尚未考虑清除病灶后安放内植物这一问题，是以切口入路选择需考虑如何安全、便利植入内固定这一因素。后路病灶清除、内固定术式对于病灶以椎体侧后方、后方为主，硬膜囊或神经根受累严重者较为适用；尤其适用于下腰椎，但病灶清除时应避免破坏正常的椎管结构，可采用经椎弓根或椎旁入路。前路病灶清除、植骨、后路内固定适用于椎体破坏严重、多节段受累、严重后凸畸形者［3］，以及部分上颈椎、颈胸段和腰骶段脊柱结核。

脊柱结核的再次手术治疗较初次手术治疗时复杂，此时选择术式会因初次手术治疗采用术式的不同而异［4］，对需病灶清除减压、脊柱不稳、后路内固定失效者，选择前路病灶清除、重建稳定性；对于初次手术植骨融合良好或内固定坚强者，仅行病灶清除；前路或后路内固定失效者，取出内固定，行相应后路或前路病灶清除、植骨内固定。针对跳跃脊柱结核的治疗，如各处病灶均存在畸形、不稳或减压后失稳，则均采取手术内固定治疗。如一处病灶须行稳定性重建，除非其余病灶不须制动，其余病灶皆可采用手术内固定治疗，手术方式根据相应病灶情况个体化选择术式。针对耐药脊柱结核的治疗，应在药敏试验和耐药基因检测结果指导下合理、有效地进行。应以抗结核治疗为基础［5］，根据手术指征，合理的选择术式及敏感药物。

二、十分重视药物治疗

药物治疗是脊柱结核治疗的基石，对于病情需行手术治疗的患者，手术前最好接受8～12周药物治疗，以利于提高治愈率；但在行2～4周化疗后近期疗效良好的患者亦可早期行手术治疗。手术后继续化疗9～18个月。对于病情无需行手术治疗的患者，6～9个月短程化疗受到推崇，但疗程不宜过短，选择9个月短程化疗更为稳妥，异烟肼和利福平需联合应用于全程。强化期3个月，药物尽量采用顿服，强化期吡嗪酰胺至少要用2个月。尽管短程化疗、超短程化疗可降低药物不良反应发生率，但增加了药物短程化疗的“放大效应”（即感染的耐药菌株采用短程药物治疗将加重耐药性）风险，而结核分枝杆菌耐药大部分是由于不合理治疗导致耐药菌变为优势菌的。对于疗程过短的部分短疗程或超短程化疗应该持审慎态度，因为治疗后的病灶无法确认是静止病灶或治愈病灶。部分学者提出超短程化疗，认为超短程化疗可以缩短疗程，减少药物不良反应的发生，但未考虑脊柱结核耐药等问题，需要大样本量、前瞻性、多中心研究证实。

三、临床疗效评价及治愈标准

造成脊柱结核药物治疗疗程、方案差异的重要原因是临床疗效评价及治愈标准的界定不一。笔者认为疗效评价及治愈标准应在天津医院提出的标准基础上调整，建议疗效评价标准如下。（1）优：结核中毒症状消失，局部及根性疼痛消失，无脓肿，无窦道，血红细胞沉降率或C反应蛋白正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性愈合，截瘫完全恢复，患者恢复至发病前的体力劳动或生活自理能力。（2）良：结核中毒症状消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛药物，无脓肿，无窦道，血红细胞沉降率或C反应蛋白正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性愈合，截瘫完全恢复，患者基本恢复至发病前的体力劳动或生活自理能力。（3）可：结核中毒症状消失，存在局部或根性疼痛，应用止痛药物缓解，无脓肿，无窦道，血红细胞沉降率或C反应蛋白正常或趋于正常，X线或CT片显示病灶植骨融合或骨性愈合欠佳，但无假关节存在，截瘫部分恢复，患者体力劳动或生活自理能力部分下降。（4）差：病灶未愈合或复发；存在局部或根性疼痛，服用止痛药物缓解欠佳，需辅以手术治疗；截瘫未恢复或加重；患者丧失体力劳动或生活自理能力（有上述任何1条即为差）。疗效的评价要求至少在治疗1年以后进行。

总之，虽然肺结核发病例数呈现递减趋势，但肺外结核、尤其是骨关节结核，比例未减少。当前，老年人结核、脊柱结核菌群耐药以及复治结核患者增多，同时临床与影像学难以界定的早期疑似脊柱结核患者增多，需要对脊柱结核的早期诊断、合理的药物治疗，以及适宜的手术指征和疗效评价标准等不断地进行完善，并进一步更新治疗理念、规范诊疗方法。

［1］马远征，薛海滨．脊柱结核的外科治疗中的相关问题．中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）：805-806．

［2］马远征．脊柱结核的治疗应遵循个体化综合治疗原则．中华外科杂志，2007，45（18）：1227-1229．

［3］张嘉利，李大伟，马远征，等．多节段胸腰椎脊柱结核外科治疗的回顾性研究．中国防痨杂志，2013，35（5）：305-308．

［4］马远征，余方圆，李宏伟，等．复治胸椎及胸腰段脊柱结核外科治疗探讨．中华医学杂志，2009，89（19）：1318-1321．

［5］李力韬，马远征，李大伟，等．21例耐多药脊柱结核手术联合个体化化疗的临床分析．中国防痨杂志，2013，35（5）：317-321．