浅议医疗保险基金结算方式的创新

郭东宏

（唐山市医疗保险事业局，河北 唐山063000）

近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入和多层次医疗保障体系的建立，医保覆盖面日益扩大，已成为医疗保险工作发展的大趋势，一是参保人员的流动性增强，越来越多的参保人员需要异地就医，及时快捷地报销医药费，关乎参保人员生命安全；二是医保定点机构数量倍增，急需回笼大量医疗费。如何创新医疗保险基金结算方式，快捷高效地支付医保基金，更好地为参保对象服务，已经成为社会关注的一个焦点问题，也是各级医保经办机构亟待解决的课题。现结合笔者自身工作实际，就如何探索和推进医保基金结算方式创新，实行网上银行结算方式，谈一下笔者的粗浅看法。

1 现行医疗保险基金结算方式

目前各地普遍实行的医疗保险基金结算方式是参保单位及定点医疗机构的专管员，每月在当地医保经办机构规定的结算日到医保经办机构业务大厅办理报销结算手续，并领取支票或由医保经办机构财务人员将医疗费报销款汇到参保单位及定点医疗机构账户，之后再由各单位医保专管员拨入到个人银行卡内的工作模式。

2 现行医疗保险基金结算方式存在的问题

一是医保拓面与人员不足的矛盾突出。

随着医疗保险制度改革的深入，医保覆盖面不断扩大，很大程度上加大了各级医保经办机构财务人员的工作量，而医疗保险结算审核又是一项政策性和业务性均很强的工作，在人员不增的情况下，矛盾显得尤为突出。

二是垫付医疗费用报销手续繁锁、周转环节多，不及时。

按照目前我国医疗保险异地报销政策规定，参保职工异地就诊要先垫付医疗费，出院结算后再凭医疗机构开具的正规发票到所属医保经办机构报销，一方面病人或家属要回原医保经办机构报销，等待时间长；另一方面，病人又急需资金垫付医疗费以便继续及时治疗。

三是定点医疗机构急需回笼已垫付的医疗费。

定点医疗机构为保证参保单位职工能得到及时治疗，往往已垫付了大量的流动资金，造成定点医疗机构日常资金周转困难，如果这些资金不能及时回笼到帐，将给定点医疗机构的经营管理带来非常不利的影响。

3 创新医保基金结算方式的必要性

互联网的应用和传播以及电子银行业务的发展，为各级医保经办机构通过加强与银行的合作，将现行医保基金结算方式变革为网上银行结算方式提供了技术支撑。

网上银行结算方式具有方便快捷、节省时间、资金管理效率更高、更安全等优点。也是创建优质、高效、便捷医保服务体系的又一重要举措。现在部分省市正在做这方面的改革尝试。从实际运行效果看，医保经办机构通过医保基金网上银行结算方式很好地解决了报销时间长、成本高、工作效率低等一系列问题。

网上银行结算方式具有很多优点，一是往来单位明确，医保基金流向清晰，可控性高。二是利用网络资源，缩短医保基金周转时间，提高了资金的使用效率；三是解决了医保费结算扎堆等候办理的问题，极大地减轻了医保经办机构的工作负荷，有利于提升工作质量和经办效率；四是有利于缓解医保经办机构工作人员因结算业务时间过分集中而带来的工作压力；五是极大地方便了定点单位的医疗费结算，杜绝了支票结算中容易出现的支票丢失、背书错误、印鉴模糊、支票过期等现象，避免往返银行办理汇款的不便。有效减少定点单位的费用成本，缩短了办理的时间。六是方便医保经办机构财务人员与银行对账。

4 推行网上银行结算方式的对策与建议

网上银行结算方式是对现行以支票支付为主的医保结算方式的突破和创新，也是提高行政效能的必然要求，需要各级医保经办机构统筹工作安排，合理调配人员力量，积极加以推进。

4.1 制定医保基金网上银行结算办法，为推行网上银行结算方式提供政策依据

网上银行结算办法应当就网上银行结算的原则、适用范围、业务流程、岗位权责、网络安全管理等事项做出规定，以确保医保资金安全，为积极稳妥实施医保资金结算方式改革提供制度保障。

4.2 加强与银行间的网络合作，充分利用银行网上付款平台

与开户银行合作，适时共同举办电子银行知识讲座，使医保经办机构财务人员了解和掌握网上银行结算相关知识。同开户银行签订电子银行客户服务协议、银行对账服务协议，完成网上银行注册等工作。利用银行网上付款平台，实现办公网络化，使医保经办机构财务拨款业务准确、快捷，减少使用支票的种种不便。

4.3 对定点医疗机构和参保单位改单一结算为批量结算

医保经办机构财务人员可以在医保财政资金到账后，利用银行网络付款平台中的批量处理程序，在瞬间将款项分别拨付到定点医疗机构和参保单位的账户上，减少以往汇款、支票等票据在银行间的周转时间，缓解参保职工及定点医疗机构资金紧张的困境，提高资金使用效率。

4.4 对定点医疗机构和参保单位改集中办理报销、结算手续为日常分散办理

结算时间可以由以前财政资金到帐后的几日内结算改为日常分散到医疗机构财务办理结算手续，等财政资金到帐后，再由财务人员集中批量拨付。这样财务拨款准备工作分散在平时，可以有效解决财务人员不足与工作量增大的矛盾。

5 做好网上银行结算方式实施前的技术准备工作

医保经办机构要加强信息化队伍建设，充实技术力量，提高技术和管理水平，以适应信息化建设要求。同时加强对基层业务人员、技术人员的培训。医保经办机构财务人员要提前谋划，组织参保单位及定点机构专管员完成好银行账户信息数据采集上报工作，并争取开户银行派员现场指导操作，为网上银行结算方式的运行夯实工作基础。

6 结束语

时代发展到今天，医疗保险已经走进千家万户，作为医保人不仅要有甘为孺子牛的实干精神，更要有创新服务的意识。相信在不远的将来，医保事业在广大医保工作者的共同努力下，会让更多的参保人员切实享受到优质、高效、便捷的医疗保障。