女性肺癌的影像诊断与临床对照分析

时维东，陶小红，丁汇清，肖永鑫，孙献勇

(本文编辑:张仲书; 英文编辑:王建东)

近年女性肺癌的发病率明显增加，2005年巴塞罗那第11届世界肺癌大会上亦正式提出“女性肺癌”的概念。为探讨女性肺癌的影像特点及相关症状和预后，本文回顾性总结2008-2012年经病理证实的女性肺癌76例，以强化对女性肺癌的认识。

1 对象与方法

1.1 对象 女性肺癌76例，年龄43～82岁，平均58岁；以50～65岁居多，为46例，占60.53%。其中公务员5例，普通工作人员或城市家庭妇女46例，农民25例；吸烟者4例，配偶吸烟者55例。

1.2 临床表现 76例中临床首发症状咳嗽26例，咳痰9例，胸闷及胸背疼12例，咳血(或痰中带血丝)7例，声嘶2例，腰痛或四肢关节痛15例，颈部包块6例，头痛、头晕5例，消瘦2例，部分病例多种症状合并存在。

1.3 检查方法 所有患者均摄胸部X线平片及螺旋CT扫描。摄片采用Philips Essenta DR机，CT扫描采用Philips MX4000机型，扫描参数：层厚5～10 mm，层距5～10 mm，病灶区薄层扫描层厚、层距为1～2.5 mm，部分病例行增强检查。

2 结果

2.1 胸部影像学表现及分类 周围型肺癌54例(占71.05%)，表现为肺内类圆形软组织肿块或结节，最大者直径约5 cm，多数病灶边缘明显可见分叶及毛刺，以短毛刺为主，病灶内部密度较均匀，部分边缘可见“空泡征”、“胸膜凹陷征”等，外围肺野可有片状浸润灶(图1)。中央型肺癌16例(占21.05%)，影像征象为肺门附近分叶状软组织肿块或结节，最大者直径约3.5 cm，单支或多支支气管狭窄或闭塞，管壁不规则增厚(图2)，所属肺叶或肺段较早出现阻塞性炎症及不张。弥漫型肺癌6例(占7.89%)，弥漫型肺癌是细支气管-肺泡癌的特殊类型，一种表现为多发或弥漫性结节，早期结节大小2～3 mm，后期可有融合，病灶密度均匀，多呈随机分布，中下肺野较显著(图3)。另一种为肺炎型肺癌，该型肺癌影像征象为肺叶或肺段的部分或全部实变，体积略有增大，边缘较模糊，实变区内可见“枯树枝”样支气管树影，外围或伴有腺泡结节样病灶(图4)。以具体发病部位分类，右肺癌41例，其中上叶11例、中叶9例、下叶21例；左肺癌31例，其中上叶20例、下叶11例；两肺弥漫性肺癌4例。

图1 患者女，51岁，左侧胸痛、胸闷2周。1a:左上肺椭圆形结节，病灶边缘见较多毛刺影，以短毛刺为主(黑箭头);1b:病灶内部密度均匀，前缘见“脐凹征”(短白箭头)，外侧见“胸膜凹陷征”(长白箭头)，左胸腔较多积液(粗白箭头)。病理诊断:低分化腺癌

图2 患者女，53岁，咳嗽、咳痰半年，腰腿痛20 d。2a:骨盆X线平片发现左侧耻骨联合区骨质破坏(白箭头)。2b:胸部CT见右肺门区不规则软组织块，边缘不光整，右主支气管壁明显增厚、管腔狭窄(白箭头)，右肺上叶阻塞性炎症。病理诊断:鳞状细胞癌

图3 患者女，55岁，咳嗽2个月，曾以结核治疗月余无好转。3a:两肺弥漫分布粟粒样结节病灶;3b:12个月后，肺内病灶呈广泛性增大、融合。病理诊断:细支气管肺泡癌

图4 患者女，68岁，咳嗽、咳白痰3个月，头痛、头晕，反复呕吐数月余，头颅CT及MRI发现脑内多发转移性肿瘤灶;4a:右下肺大片状密度不均匀增高影，边缘有较多腺泡结节样病灶(白箭头);4b:部分病变区呈软组织密度(白箭头)。病理诊断:细支气管肺泡癌

图5 患者女，56岁，肺癌左股骨转移。5a:左髋部疼痛3个月，CT扫描发现左股骨上段溶骨性骨质破坏，并有软组织块形成(白箭头)。5b:CT检查胸部，右上肺见高密度肿块，边缘较多短毛刺(短白箭头)，病灶后外侧肺纹理模糊，透光度减低(长白箭头);5c:病灶内部密度均匀，边缘呈明显分叶状(白箭头)。病理诊断:腺癌

2.2 肺癌转移部位 恶性胸腔积液8例(占10.53%)，肺门或纵隔淋巴结肿大 19例(占25.00%)，脊柱、肋骨或四肢等骨骼转移14例(占18.42%)，脑转移5例(占7.14%)，肝转移2例，心包转移 1例，颈部及腋下淋巴结转移 9例(占11.84%)，部分患者血行转移与淋巴转移合并存在(图5)。

2.3 临床病理学类型及TNM分期 病理学检查结果：腺癌45例(59.21%)，鳞癌18例(23.68%)，小细胞癌6例(7.89%)，大细胞癌3例(3.95%)，有4例(5.26%)转移淋巴结或骨活检组织因分化差未分型。中央型肺癌以鳞癌居多，为 13例(81.25%)；周围性肺癌以腺癌为主，为 41例(75.93%)。临床分期参照2009年国际肺癌研究联合会(IASLC)对肺癌的TNM综合分期标准［1］，76例中Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期38例，Ⅳ期29例。

3 讨论

肺癌为最常见的恶性肿瘤之一，随着工业化日益发展，环境污染加剧，肺癌的发病率呈上升趋势，特别是女性肺癌的增加更为突出，全国肿瘤办公室的统计显示从2000-2005年，女性肺癌发病率从19/10万增至30/10万，增幅达38%，而同期男性肺癌发病率增幅仅为17%。本文收集近几年女性肺癌76例，占同期358例肺癌的21.23%，女性肺癌在影像学表现、临床症状及病理类型和TNM分期方面亦具有一定的特征。

3.1 女性肺癌的影像特征 胸X线片和胸部CT所见，右肺癌41例，其中下叶21例，占右肺病变的51.22%；左肺癌31例，其中上叶20例，占左肺病变的64.52%；两肺弥漫性肺癌4例，占5.26%。右肺癌较左肺癌多，约为1.3∶1。影像分类以周围型肺癌为多，占71.05%，周围型肺癌多表现为肺内孤立性结节，病灶多伴有一种或一种以上所谓恶性征象［2］，如分叶或脐凹征、短毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征等。在女性肺癌中弥漫型相对较多，本组6例(占7.89%)。因之肺泡癌中的弥漫粟粒性表现应和肺急性粟粒性结核相鉴别［3］。本组1例以粟粒性肺结核误诊误治2月余，后咳嗽加重，CT检查有融合病灶，痰检发现癌细胞，肺活检确诊为细支气管肺泡癌。急性粟粒性肺结核往往伴有发热、咳嗽、盗汗等较明显结核中毒症状，其肺内结节为均匀分布、大小一致、密度均匀，边缘稍模糊。而弥漫性肺泡癌，临床多仅有干咳或伴白色黏痰，CT表现以随机分布的大小不等结节为主，早期直径约2 mm，部分可伴有小片状实变影，随访观察病灶有融合趋势。肺炎型(或称实变型)肺泡癌需要和常见肺部感染相鉴别，当大叶性或节段性型肺实变合并出现腺泡结节影、空泡征、枯树枝样支气管影等表现，临床以大量粘白痰为主，实验室检查亦不具备肺感染病变指标时，应考虑到肺炎型肺癌的可能。另女性肺癌较早出现肺外脏器血行转移，以骨、胸膜和脑转移为主，本组共27例，占35.53%(27/76)，其中骨转移有14例，占50例肺外转移患者的28%，依次为脊柱9例、骨盆5例、股骨4例、肋骨2例、胫骨1例，部分为多部位同时转移。有11例以椎间盘病变及骨关节病误诊、误治2～5个月不等，X线平片或CT检查时发现骨破坏考虑转移癌，而行胸部检查发现肺部占位。因此，当出现不能用普通骨外科或内科解释的临床症状时，应及时拍胸X线片和胸部CT检查。

3.2 女性肺癌的致病因素及临床特征 本研究显示女性肺癌发病高峰在40～70岁，以50～65岁最高，约占60.53%，与文献［4］报告接近，这可能与女性更年期或绝经后内分泌紊乱、体内雌激素水平下降和免疫功能降低等有关［5］。本组吸烟和被动吸烟人数59例(占77.63%)。女性肺癌的病因与吸烟和被动吸烟关系密切［6］，尤其是城市居民，居住环境较狭窄，被动吸烟者受危害大于农村。Henschke等［7］认为，与男性相比，女性对烟草烟雾具有更高的易感性。除此之外，室内空气污染(烹调、煤烟、建筑装饰材料等)、大气环境污染、精神因素、呼吸道疾病和遗传等也是女性肺癌的致病因素。女性肺癌患者临床症状出现早，但就诊、确诊较晚，最早出现的症状多为咳嗽、胸痛、胸闷，一般得不到重视，等到症状加重出现咯血或其他较严重症状时才到正规大医院就诊。另外，女性肺癌肺外症状亦较多，本组25例(占32.89%)早期出现腰背痛、腿痛、头痛、头晕等表现，基层医疗单位按一般骨科或内科症状处理，由于治疗后不能缓解，到医院检查发现骨质破坏或脑肿瘤，再行胸部检查而确诊，因此要高度重视中老年女性患者长期不能缓解的肺外症状。

3.3 女性肺癌的病理类型及TNM分期特点 女性肺癌以腺癌居多，而男性肺癌以鳞癌为主［8］。有学者指出女性肺癌是一种与男性肺癌不同的疾病［9］。本组腺癌45例，占可分型患者的62.5%(45/72)，与文献报道接近［10］，在腺癌患者中有低分化腺癌7例。细支气管肺泡癌10例，占本组的13.16%(10/76)，明显高于文献的2% ～8%［11］，这可能也是女性原发性肺癌的病理分类特征之一。肺腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液及远处脏器转移［12］，本组胸腔积液8例，其他远处脏器转移亦有19例(占25%)。女性肺癌骨转移比例较高，在骨转移的患者中腺癌10例，明显高于鳞癌骨转移者3例。本组首次肺癌确诊患者以Ⅲ、Ⅳ期为主，共67例(占88.16%)，多已失去手术机会，预后较差。体检发现5例，其中4例为Ⅰ期周围型肺癌，行手术切除，随访其生存期最长者已超过3年。

本文研究提示，女性肺癌发病年龄多见于50～65岁，肿瘤恶性程度较高，肺癌本身临床症状无特异性，早期往往仅有轻咳、胸闷或肢体不适等症状，加上被动吸烟和环境因素不被重视等多种原因造成患者确诊时多属Ⅲ、Ⅳ期，且手术切除率不高，预后较差。因此，急需加强宣传教育，提高对女性肺癌的认识，重视健康检查，争取早发现、早治疗。

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