腹腔镜下阴式子宫全切术治疗子宫良性疾病的应用研究

陈素琴

(四川省资阳市第一人民医院妇产科， 四川 资阳 641300)

随着微创和内窥镜技术在妇科领域的不断发展和应用，腹腔镜联合阴式子宫全切术已成为治疗子宫良性病变的主要方法[1]。2009年8月至2012年7月期间，我院对子宫良性疾病采用腹腔镜下阴式子宫全切术治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集行子宫全切术患者80例，其中子宫肌瘤67例、子宫腺肌症10例和功能失调性子宫出血3例。年龄45-64岁，子宫体积5-12孕周，孕次1-4次，分娩次数1-3次。临床症状:月经过多者40例、经期腹痛者26例、贫血者18例和尿频等膀胱压迫症状7例。既往有盆腔手术史23例、阑尾切除手术史2例。合并有恶性妇科肿瘤、严重心肺肾等重要脏器功能障碍、子宫体积过大(大于孕12周)、严重盆腔粘连等患者。80例患者采用随机数字的方法分为观察组和对照组各40例，观察组应用腹腔镜下阴式子宫全切术，对照组应用传统阴式子宫全切术，两组患者在年龄、子宫体积、妊娠和分娩次数、腹部手术史等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法:①术前准备:患者均术前常规行宫颈细胞学检查，阴道不规则出血者行分段诊刮，排除恶性妇科肿瘤，并明确诊断为子宫良性病变，确保无手术禁忌症。积极完善术前常规检查，如血型、备血、灌肠和禁食等。②腹腔镜辅助阴式子宫全切术:患者取膀胱截石位，采用连续硬膜外麻醉，成功后放置举宫器及导尿管。在脐孔上缘作一5mm切口，刺入气腹针，缓慢注入 CO2气体制造人工气腹，压力保持在 11-15mmHg。调整患者体位，取头低臀高位，经脐孔上缘切口安放10mm套管针，置入腹腔镜;根据宫底高度和子宫形态，在下腹两侧相应部位分别穿刺打孔，切口长度10mm。然后探查子宫、附件和盆腹腔情况，确定是否保留附件。保留双侧附件者，切断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带;切除双侧附件者，直接以电凝切断圆韧带及骨盆漏斗韧带。使用电钩打开子宫膀胱腹膜返折，沿阴道穹隆环形切开阴道壁上推膀胱至已打开的膀胱腹膜反折。剪开阔韧带后叶并分离疏松结缔组织，钳夹切断双侧子宫骶、主韧带，分离并双重缝扎子宫血管，取出子宫。子宫切除后，再行腹腔镜检查无异常，生理盐水冲洗盆腔，去气腹，缝合穿刺孔，手术结束。③传统阴式子宫切除术。患者取膀胱截石位，采用连续硬膜外麻醉，操作方法与文献相同[2]。

1.3 观察指标:①手术一般情况:手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院时间等。②术后并发症:伤口感染、切口延期愈合和肠胃功能紊乱等。③实验室指标:血清IL-2和IL-4，分别与术前1d、术后1d、4d各检测一次。

1.4 统计学处理:采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用X2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较:两组患者均顺利完成手术，无中转开腹者，观察组患者在术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间等方面，均优于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05);二者手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表2 两组患者手术一般情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较:观察组患者术后发生并发症2例，发生率5.00%;对照组术后发生并发症12例，发生率30.00%;观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较(n)

表4 两组患者治疗前后血清IL－2和IL－4水平比较(ng/L)

2.3 两组患者治疗前后血清IL-2和IL-4水平比较:两组患者术后1d血清IL-2水平较术前均明显降低(P＜0.05)，但术后5d观察组基本恢复，而对照组仍明显低于术前，两组间差异有显著性(P＜0.05)。观察组患者术后血清IL-4水平与术前变化不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)，而对照组较术前明显升高，差异存在显著性(P＜0.05)，两组相比差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。

3 讨论

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，在美国妇科手术量中居第2位，在我国也位居前列[3]。自从Palmer首次将腹腔镜应用于妇科手术，使其得到不断的推广和发展，避免了许多不必要的开腹手术，并且在子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎性包块和妇科良性肿瘤诊治方面已经成为一种重要甚至首选的途径。然而，腹腔镜手术过程不同于传统的手术，需要应用CO2建立气腹，CO2入血所致高碳酸血症，以及手术结束时腹内压骤降等等因素，其手术创伤是否可迅速波及全身各系统、组织、细胞，引起机体免疫功能变化，是目前研究的热点。随着生活水平的提高，人们对生活质量的要求也不断提高，手术伤口的美观性、术后恢复的时间、术后疼痛的程度等已越来越被人们所重视[2]。

治疗子宫良性疾病，我们分别应用腹腔镜下阴式子宫全切术与传统阴式子宫全切术，二者手术时间相似，但是前者术中出血量降低，肛门排气时间和住院时间缩短，并且并发症发生率降低。IL-2主要由CD4和CD8产生，是参与免疫应答的重要细胞因子之一，也是组织损伤后恒定下降的重要细胞因子之一，其降低幅度与组织损伤的严重程度成正比，是目前评价创伤应激反应严重程度的主要指标。本研究结果显示两组患者术后1d血清IL-2水平较术前均明显降低，但术后5d观察组基本恢复，而对照组仍明显低于术前。IL-4主要由CD4产生，具有多种生物学活性的抑制性细胞因子，可以自分泌方式促进 TH2细胞分化，但抑制TH1细胞增生及其应答，进而诱发细胞因子的级联反应。本研究结果显示观察组患者术后血清IL-4水平与术前变化不明显，但是对照组较术前明显升高。结果表明:观察组患者术后THl/TH2细胞平衡的偏移程度明显大于对照组术后，可见观察组患者机体免疫功能干扰小，创伤应激反应严重程度低，有利于患者术后的恢复。

通过对本研究进行分析，发现腹腔镜下阴式子宫全切术治疗子宫良性疾病具有以下优势:①手术创伤小、术后疼痛轻，有利于患者早期活动和术后恢复;②手术创面与空气暴露几率小，术后并发症少，促进创面愈合，减少了抗生素应用时间;③腹腔镜手术视野清晰、开阔，盆腹腔探查时干扰小[4]。Donnez 等[5]认为，经过正规训练后，腹腔镜下阴式子宫全切术手术时间可明显缩短，并且不增加手术并发症的发生率，与本研究结果不一致，可能与本研究样本量尚小有关。手术注意事项:①如果子宫体积过大，置镜体的穿刺孔应选在脐上 1-4cm处，以使手术视野扩大，便于手术操作[6];②子宫体积过大，取出有困难时，可先将宫颈切除或子宫切碎成小块后再取出，不要强行将子宫整体拖出致使阴道壁撕裂和膀胱受挤压损伤[7];③手术过程中正确使用电凝法，止血彻底，电灼不宜长时间，避免热效应范围扩大损伤组织和器官。本研究所选患者子宫体积均未超过12孕周，但有文献报道认为对大于12孕周的患者，采用该手术方式仍是安全可靠的[8]。

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[6]周传亚，肖泽兵.112例腹腔镜辅助阴式大子宫全切体会[J].中国医学创新，2012，9(12):43-44.

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[8]廖红霞，金海红，孙左俊.腹腔镜辅助阴式切除大于12孕周子宫102例临床分析[J].现代妇产科进展，2007，16(10):800.