村卫生室发展的困境及其脱困策略:基于湘潭县和双峰县的实地调查

聂俊婷，张云英，王 薇

(湖南农业大学 公共管理与法学学院，湖南 长沙 410128)

据第四次全国卫生服务调查显示：农村地区58%以上的患者就诊依赖村级卫生机构，全国村卫生室2009年接诊达到15.5亿人次，加之新农合门诊统筹和基本药物制度的推行，村级医疗机构不仅是农村常见病、多发病治疗的重要场所，还是公共卫生服务终端。然而，相关报道表明，村卫生室的服务效能仍不尽人意，其发展面临一系列困境。基于此，2012年4月至2013年2月，湖南农业大学《关于湖南省乡村诊所运行机制问题的调查研究》课题组在前期研究的基础上，对湖南湘潭县、双峰县的40家村卫生室开展深入调查研究，试图基于大量第一手资料剖析村卫生室发展困境及其深层次原因，并为完善村卫生室一体化管理，提高村卫生室服务效能提出若干政策建议，以促进我国村卫生室乃至农村医疗卫生事业健康发展。

一、村卫生室属性辨析

从整个农村医疗卫生体系来讲，我国农村地域广、人口多、经济落后，公共卫生服务具有任务重、难度高的特点。而在所有的医疗机构中[1]，只有村卫生室边扎根农村、服务农村，承担着农村三级预防保健网的网底和农民看病就医最基本的保障的角色，在我国整个公共卫生服务体系中占据非常重要的位置。从患者角度来讲，农村常见病治疗受就医半径和价格的限制，加上新农合和基本药物制度的推行，村卫生室在农村医疗市场中的地缘、人缘和价格优势更加凸显，调查显示：农民患病后在村卫生室看病率达到79.1%，而村卫生室则可以满足农民75%以上的医疗需求。从乡村医生角度讲，村卫生室的正常运行，一方面使乡村医生利用自己的特长服务农村医疗卫生事业；另一方面，村卫生室正常运行在很大程度上解决乡村医生这一庞大群体的就业问题，有利于社会稳定进步、和谐发展。总之，村卫生室是我国农村公共卫生事业的重要组成部分。

村卫生室属于非营利性公益类事业单位。我国村卫生室是农村三级医疗预防保健网的网底，村卫生室作为村级医疗卫生机构的主体，是农村医疗服务的第一道窗口。村卫生室服务符合经济学对公共物品的判定[2]。根据美国霍普金斯大学Laster.M.Salamon 教授对非政府组织基本特征的分析和国内学术界对非政府组织的分类，村卫生室属于实体型非营利性社会服务组织。而根据职责任务、服务对象和资源配置方式等具体情况，村卫生室应属于承担基层医疗服务的基本公益服务主体。因此，非营利性公益类事业单位是对我国现有村卫生室的功能属性定位，作为公益类医疗事业单位，其筹建、运营、监管应该在政府主导、相关部门监管、公共财政支持下完成。

总之，村卫生室在农村卫生服务网络中发挥着不可替代的重要作用，其服务属于公共物品，应该界定为非营利机构。同时明确政府责任和义务，积极改革相关制度，尽快修补政策“短板”，切实保障村卫生室的公益性，让广大农民群众真正享受到公共卫生医疗事业“阳光”的温暖。

二、村卫生室面临的困境

目前我国村卫生室主要有全民所有、集体所有、个体所有三种类型，其经营管理模式的特点如下(表1)：

表1 我国村卫生室的分类及其经营管理模式

从村卫生室执业场所房屋产权的归属情况来看，执业房屋由执业医生自有的占多数。执业房屋由政府、集体和乡镇卫生院提供执业房屋的占23.20%，由执业医生个人租赁占24.65%，由执业医生所有的占52.15%[3]。从村卫生室的运营资金来源看，以个体或合伙形式投资运营的村卫生室占总数的90.05%。从村卫生室从业人员来看，99.23%的村卫生室是由承办的村医个人独当一面，只有极少部分村卫生室由卫生局或卫生院选任了从业人员，因而，从执业房屋产权归属、运营资金来源来看，村卫生室作为公益性医疗机构的公共物品或准公共物品的性质很难体现。

村卫生室作为非营利性公益类的事业单位，政府一直没有明确的政策规定。我国村卫生室的非营利性公益类事业单位属性与其经营主体在其实际运行中的逐利行为格格不入。这使得很多村卫生室难以获得政府及社会扶持，进而导致了村卫生室发展陷于多重“困境”，以致人力物力匮乏，服务能力难以进一步提高，农民基本的医疗卫生需求得不到满足。村卫生室发展困境主要表现为制度困境、资源困境、医疗纠纷困境[4]。

(1)制度困境，主要表现为政策歧视和法规缺失[5]。政策歧视方面：“抓大放小”的政策导向使村级医疗机构难以获得稳定的政策支持，重城市轻农村的体制的缺陷也成为村卫生室难以吸引资金和人才的重要原因之一；明显的城乡二元特征使得庞大的村医群体逐步被边缘化。法规缺失方面：《乡村医生从业管理条例》使大量未取得合法执业资格的医学高校毕业生不能进入村级医疗机构；相关监管法律的缺失使名目众多的检查、罚款、收费等成为村卫生室正常运行的重大威胁。

(2)资源困境，主要表现为投入不足和人才匮乏。投入不足方面：由于相关政策的模糊不清，村卫生室自身投入非常有限，又难以得到社会资金的支持。这导致村卫生室严重缺乏发展的动力，标准化卫生室建设更无从谈起。人才匮乏方面：卫生部统计信息显示“2010年，在农村工作的卫生员有109.2万，不到我国卫生院的14%，其中，近90%的乡村医生不具备执业(助理)医师资格”[6]，人才的严重匮乏，制约了村卫生室的健康发展，影响整个农村卫生服务网络功能的正常发挥。

(3)医疗纠纷困境，主要表现为责任主体不明确，引发从业畏惧。2010年，我国颁布的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》指出:乡镇卫生院对村卫生室的设置、人员、业务、药械、财务进行统一管理，村卫生室的法律责任独立、财务核算独立，即“五统一、两独立”。可见，村卫生室产权不明导致乡村卫生服务一体化职能局限在提高村卫生室的服务质量上，这不但不能从根本上提高村卫生室应对医疗纠纷的能力，反而将村卫生室工作人员推上了高风险、低收入的风口浪尖，医疗风险无人买单最终引发严重的从业畏惧，加剧了农村医疗困境[7]。

三、村卫生室的脱困策略

推动村卫生室持续发展，关键在于不断完善乡村卫生服务一体化管理制度，明确政府在村卫生室建设过程中应承担的责任，并保障乡村医生的合法收入。笔者认为，推动乡村卫生室摆脱“困境”必须从以下几个方面着手：

1.从政策上给村卫生室“正名”，明确村卫生室及其服务的社会属性。首先应从政策上肯定村卫生室非营利性公益类事业单位的社会属性；其次应因地制宜的通过补偿方式确保村卫生室可持续发展，提高村卫生室公益服务的覆盖面；最后，应在加大财政投入的同时[8]，面向社会广泛筹集村卫生室发展资金。

2.建立完善的法律机制，保护村卫生室的合法权益。建立有利于村卫生室高效运作的法制环境。首先要健全基本药物制度及配套的村医补贴制度，保障村卫生室的合理合法的收入；其次要建立村卫生室医疗事故处理制度，明确医疗纠纷的各责任主体的权责分配[8]；最后要完善监管制度[9]，建立统一的监管标准，坚持“有法可依 有法必依 执法必严 违法必究”法制原则。

3.建立乡村医生培训机制与社会保障机制，提高村卫生室服务水平。首先应制定合理的人才培训计划[10]，包括对乡村医生的继续教育和培训制度，提高村卫生室从业人员的业务技术水平；其次应制定乡村医生人才引进计划，吸引更多高学历、高水平的医务人员入住农村；最后要为乡村医生建立多种形式的养老保障，可以实行类似于城镇居民的社会养老保险以及社会保障待遇等。

切实加强农村三级卫生服务网络建设，尤其是村卫生室的网底建设关系亿万农民的福祉，是全面建成小康社会的重要基础和保障，而村卫生室脱困不可能一挥而就，全社会都应为推动这一公益事业发展贡献力量。

[1]王夏玲.村卫生室产权多样风险责任承担迥异[M].中国社区医师，2011.3(4).

[2]夏松青.论村卫生室在农村卫生服务网络中的地位和作用[J].卫生经济研究，2008(06).

[3]钱矛锐.重庆市村级医疗卫生机构经营现状及对策研究[J].医院管理论.

[4]聂俊婷.王 薇.张云英.论村卫生室运行机制的主要问题及对策[J].农村经济与科技，2013(1).

[5]徐 玲.关于重视和加强村级卫生组织建设的探讨[J].医学信息，2012(09).

[6]中华人民共和国卫生部.2011中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社，2011.

[7]李 颖.张晓明.公主岭市村卫生室建设中存在的问题与对策[J].吉林医药学院报，2007，12(4).

[8]王夏玲.谁为村卫生室医疗风险买单[J].中国社区医师，2012(14).

[9]祝远恩.魏敏浅.农村医疗卫生事业的发展现状与对策[N].安徽农学通报，2012，18(09).

[10]张至刚.赵 斌.实施村级卫生机构绩效考核的做法与体会[J].江苏卫生保健，2012(3).