基于计划行为理论模型的医师处方行为研究

杨增光（新疆哈密市红星医院，新疆哈密 839000）

医师的处方行为是指基于医疗工作的特点，在社会宏观环境、医疗保健制度和医院规章制度的约束下，医师结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的行为习惯。目前，医师的处方多有不合理之处，其中，不合理用药行为较为严重[1]。影响医师处方行为的因素很多，宏观层面上涉及国家有关合理用药的政策、医师所在医院的管理体制等；微观层面上，则是医师自身对合理用药的认知水平、态度以及控制力等因素。因此，本文将基于计划行为理论（Theory of planned behavior，TPB），剖析这些因素如何影响医师开具处方的决策过程，从而找到干预医师合理用药的途径，并提出相应的改善建议，为改善医师处方行为以及促进合理用药提供理论依据和实践参考。

1 TPB概述

TPB最早是由Ajzen I于1985年提出的，他在1991年发表了《计划行为理论》一文，标志着TPB的成熟[2]。TPB是从信息加工的角度，以期望值理论为出发点解释个体行为一般决策过程的理论。其中，信息加工是指将人的认知和学习过程比作计算机处理信息的过程，即人们通过大脑的智力活动将其不断累积的信息进行分析的过程；期望值理论则认为个体完成任务的动机是由其对该任务成功可能性的期待及对该任务所赋予的价值所决定的。总之，TPB是用于研究影响个体决策的主客观因素，从而形成以行为态度（Behavioral attitude）、主观规范（Subjective norms）、知觉行为控制（Perceived behavioral control）、行为意向（Behavioral intention）和实际行为作为5个要素的理论体系。行为态度是指个人对该项行为所持有的正面或是负面的感觉，亦指由个人对此特定行为的评价经过概念化之后所形成的态度。主观规范是指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的社会压力，其反映的是在特定行为中较专业的他人或团体对个体行为决策的影响[2]。知觉行为控制是指个体感知到执行某特定行为容易或困难的程度，其反映的是个体对促进或阻碍执行行为因素的知觉[2]。行为意向指个人对于采取某项特定行为的主观概率的判定，反映的是个人对于某一项特定行为的采取意愿。实际行为是指个人实际采取行动的行为。这5个要素中，行为态度、主观规范和知觉行为控制是决定行为意向的3个主要变量，态度越积极、在特定行为中较专业的他人或团体的支持力度越大、知觉行为控制越强，行为意向就越大，反之则越小。此外，这3个变量则主要受到个人以及社会文化等因素（如人格、智力、经验、年龄、性别、文化背景等）的影响，因此这3个变量虽然彼此独立，却基于同样的信念基础而互为关联[3]。TPB对解释和预测人的行为具有较好的应用价值，适用于行为领域的研究，包括饮食行为、药物成瘾行为、临床医疗与筛选行为、运动行为、社会和学习行为等。TPB示意图见图1。

图1 计划行为理论示意图Fig1 Diagram of TPB

2 医师处方行为的TPB模型分析

根据TPB模型，医师的处方行为意向主要受到其行为态度、主观规范和知觉行为控制3个变量的影响。具体来说，医师的行为态度主要受依赖药物的信念强度和治疗结果的预测能力2个方面的影响；医师的主观规范则主要受其他医师、国内外专家、患者的影响以及医师顺从动机的影响；知觉行为控制则主要受政府政策、医院管理以及医师对合理用药的认知程度3个方面的影响。综上，本文构建了医师处方行为的TPB模型，该模型主要用于解释行为态度、主观规范和知觉行为控制对医师处方行为意向的独立影响作用。笔者认为这3个变量在理论上是独立的概念，彼此的关联作用最终可以通过综合作用于行为意向而体现出来，因此，无须在模型中描述。医师处方行为的TPB模型见图2。

图2 医师处方行为的计划行为理论模型Fig2 TPB model for prescribing behavior of physicians

2.1 医师处方行为中的行为态度

依据Fishbein M和Ajzen I[4]的态度期望价值理论，个体拥有大量有关行为可能结果的信念，即行为信念。行为信念由行为信念强度和行为结果评估两部分组成，后者分为工具性评价和情感性评价[2]。信念强度和行为结果评估共同决定行为态度，换言之，当医师认为开具某一张处方可能带来某种程度上的治疗效果，而且该结果是好的、愉快的，则其对开具这张处方的行为态度是正向的，进而产生执行该行为的意向。

（1）依赖药物的信念强度：现如今，药物对治疗疾病所起的作用越来越大，药物不仅能够作为独立的治疗手段诊治疾病，还是医疗过程中必不可少的辅助手段。而医疗服务具有不确定性，存在风险，因此为避免风险医师可能会过度依赖药物治疗[5]。所以，当医师依赖药物的信念强度足够高时，医师可能会倾向于选择治疗效果更强、见效更快的药物，在抗菌药的使用上则可能会倾向于重复用药、频繁给药等，从而发生不合理用药的现象；相反地，若医师依赖药物的信念强度较低时，医师可能倾向于选择疗效一般的药物，降低用药量，减少抗菌药的使用，从而在保证治愈的情况下兼顾合理用药。

（2）治疗结果的预测能力：医师根据以往的诊疗经验能够对处方的治疗效果进行预测，包括患者遵循医师使用处方后治愈的程度，以及不合理用药所引起的后果，如配伍禁忌可能加重病情，抗菌药滥用可能引起细菌耐药性等。若医师的经验丰富，具有较强的预测能力，那么其开具处方时就能有意识地避免不合理用药；相反地，若医师预测能力较弱时，医师可能只顾及到治愈患者而忽略了合理用药。

2.2 医师处方行为中的主观规范

在医师的处方行为中，能够影响医师行为决策的重要他人和团体，主要是指其他同行医师、国内外专家和患者，因为这些人是医师最常接触的人。此外，医师的顺从动机亦是影响医师主管规范的重要因素。

（1）其他医师、国内外专家和患者的影响：对于医师（尤其是年轻医师）而言，其他医师的处方行为是他们学习和效仿的对象，而专家提出的新药、新疗法或对旧疗法的改进方法等建议则是医师不断学习和钻研的内容。总之，若同行者开具的处方合理，专家经常提出有利于合理用药的建议，那么医师就会逐步增强合理用药的规范意识，从而有利于改善不合理的处方行为。此外，有些患者根据以往的就医或服药经验，会向医师提出自己的用药选择，若患者的选择不符合合理用药的原则，那么患者就可能诱导医师放松合理用药的规范意识。

（2）医师的顺从动机：在医师的处方行为中，医师的顺从动机主要是指医师顺从同行和患者期望其合理用药的意向程度。若医师非常愿意顺从同行和患者提出关于规范处方行为的建议，医师就会产生强烈的合理用药规范意识；相反地，若医师对规范处方行为的顺从动机较弱，那么医师开具合理处方的规范意识就较弱，而不利于合理用药。

2.3 医师处方行为中的知觉行为控制

在医师的处方行为中，医师产生规范处方的难易程度主要受政府政策是否有规定、医院管理是否严格和医师对合理用药的认知程度3个方面的影响。医师对规范处方的控制力往往受限于客观条件，因此对医师控制力的评估，能够直接预测行为发生的可能性（图2中的虚线所示）。

（1）政府政策：我国的国家药物政策明确提出了医护人员与公众共同改善处方、促进合理用药的目标。其中，《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》的制定和实施，是规范医院用药行为，促进临床药物使用安全、有效、简便、及时、经济，保障合理用药的重要手段。2004年我国卫生部等联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》。此外，WHO颁布的《良好处方指南》对规范医师处方行为亦具有一定的指导作用。通常来说，政策的影响是潜移默化的，是通过经济、法律等其他手段直接干预医院，从而间接规范医师的处方行为。目前，我国出台的医药政策中，就规范医师处方行为的宣传还做得不够，已有政策措施的落实还不够彻底，一定程度上姑息了医师不合理用药。

（2）医院管理：医院具有直接干预医师用药的管理职能，对规范医师处方行为具有重要作用。目前，我国有些医院引进了合理用药监测管理软件，对门诊医师处方和住院医嘱实行即时监控，这对于支持医院的管理工作具有一定的帮助作用，一定程度上规范了医师的处方行为[6]。然而，由于我国国民医疗保险等机制还不健全，政府对医院的财政投入有所失当，使得“以药养医”成为医院收入的主要途径。此外，由于信息不对称，医院出于经济动机可能会诱导医师开具大处方、选择昂贵的药品等[7]。当药品费用成为医院生存和盈利的主要依靠时，医院对医师开具处方的监管势必会有所放松，甚至于鼓励医师使用贵药、新药、特效药或过量用药。所以，当医院对医师的处方行为缺乏强有力的行政干预时，医师合理用药的知觉行为控制力就较弱，而不利于合理用药。

（3）医师对合理用药的认知程度：医师对合理用药的认知主要来自两条渠道，一来自医师自身的专业知识和专业素养，这是保证医师开具处方时避免出现配伍禁忌、特殊人群用药针对性不强以及给药途径不适合等不合理行为的基础条件；二来自医师的职业道德素质，随着诊疗经验的累积以及接受政府、医院等机构的再教育，医师的职业道德素养将逐步提高。已有研究[8]表明，医师对合理用药的认知程度与其产生合理用药的意识之间存在显著正相关性。因此，政府和医药应当加强对合理用药知识的宣传，增强医师对合理用药的认知程度从而提高医师合理用药的知觉行为控制力。

3 讨论与建议

综上所述，医师之所以能够产生合理的处方行为，原因是基于行为态度、主观规范和知觉行为控制共同构成的认知和信念基础上的，医师产生了强烈的规范处方的行为意向，进而产生合理的处方行为；相反地，若医师产生了不规范处方的行为意向，那么其处方行为很有可能是不合理的。据此，本文认为应该基于行为态度、主观规范和知觉行为控制3个变量对医师处方行为进行干预以改善不合理用药现象。

3.1 政府加强立法

医师的处方行为很大程度上受到知觉行为控制的影响，而知觉行为控制则主要源于政府政策约束。从政府的角度讲，应该加强立法机制，不断完善《国家基本药物目录》和《中国国家处方集》，并确保其实施以为医师建立正确的指导原则。此外，还应当在《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规章中将医师的处方行为纳入法律体系，加强对医师处方行为的监管力度。然而，部门规章的法律效力较低，且对不合理的处方行为没有设定相应的惩罚措施，不利于监管工作的深入展开。因此，为了保障人们安全用药，规范医师的处方行为，政府应加快我国药物政策的立法进程，填补法规空白，确立医师处方行为监管的法律地位。

3.2 医院强化管理，明确奖惩制度

医师处方行为中的知觉行为控制受到医院管理的影响，因此加强医院管理成为了规范医师处方行为的必需课程。

20世纪50年代，由于政府财力不足，为维持医疗机构的生存和发展，采取了“以药养医”政策，该政策对保障公立医院的运营起到了积极作用。然而，随着医疗费用的大幅增长，人们“看病贵、看病难”的现象越发突显，“以药养医”成为2009年“新医改”的改制焦点。2011年10月，北京启动解决“以药养医”现状的大医院改革，试点进行医院药房“托管”的举措，以此切断“以药养医”。2012年1月，卫生部部长陈竺表示要在“十二五”期间全面取消“以药养医”，理顺补偿机制。“以药养医”的取消将是一个较为漫长和艰难的过程，改制的结果将直接影响医师的处方行为。医院应当做好改制的准备，加强对医师处方行为的监督和管理。政府和医院双方应当共同努力以逐步取消“以药养医”政策，一方面，政府应当逐步制订和实施“医药分离”的有关政策；另一方面，医院应做好准备，另谋出路，而不能仅靠药物生存。

从医院强化管理的角度讲，医院应当加强对医师处方行为的监管。笔者建议建立医师处方行为的评估制度，依据国家有关规定以及WHO对合格处方的有关标准，设立处方评估标准，并设立奖惩机制。定期收集和抽查医师的处方，按照处方评估标准对这些处方进行评价，分析处方中不合理之处，并加以统计和整理，以备培训使用。根据处方评估的排名结果，对处方行为较为规范的医师给予奖励，而对处方行为不规范的医师给予处罚，或者安排专家一对一携带和指导。

3.3 提高医师对合理用药的认知程度

改善医师处方中的不合理用药现象是规范医师处方行为的重要内容；而加深医师对合理用药的认知程度，是促进合理用药的有效途径。提高医师对合理用药的认知程度有利于减弱医师依赖药物的信念强度和提高医师预测治疗结果的能力，促使医师的行为态度朝着合理用药的积极方向发展，从而减少不合理用药的处方行为。另外，医师的合理用药知识的储备愈多，他们开具处方时所遇到的困难就愈少，合理用药的知觉行为控制力就愈强。医院对规范医师处方行为具有较强的约束力，因此，医院是提高医师合理用药认知程度的主要单位。医院可定期对医师进行合理用药的再教育，包括邀请药学专家进行知识讲座，发放合理用药的知识手册，定期开展合理用药的培训和考核等。再教育的内容应当包含抗菌药物的合理使用、配伍禁忌、药品不良反应、药物临床使用指南等。同时，通过再教育活动，能够不断更新医师的医学和药学知识，提高医师的职业道德素质[9]。

3.4 增强同行专家的影响力

鉴于医师的主观规范主要受到同行专家的影响，医院可以建立一对一携带制度。医院选择院内处方行为规范的医师作为指导者，将在处方行为评估中不规范的医师交由这些指导者携带。一方面，通过携带制度，指导者能够直接更正或指导被携带医师处方的不合理之处；另一方面，被携带医师能够不断学习专家的成功经验，不断提高其自身职业素养。此外，医院还可以设立相应的奖励措施，以增加医师的顺从动机，既能鼓励更多专家树立规范处方行为的楷模，还能提高年轻医师的积极性。

[1]张莉.浅析不合理用药的原因和对策[J].中国卫生产业，2011，8（4）：120.

[2]Ajzen I.The theory of planned behavior[J].Organizational Behavior and Human Decision Processes，1991，50（2）：179.

[3]段文婷，江光荣.计划行为理论评述[J].心理科学进展，2008，16（2）：315.

[4]Fishbein M，Ajzen I.Belief，Attitude，Intention and Be-havior：An Introduction to Theory and Research[M].MA：Addison-Wesley Pub（Sd），1975：506.

[5]Busfield J.‘A pill for every ill’：explaining the expansion in medicine use[J].Soc Sci Med，2010，70（6）：934.

[6]徐文彬，林海，皮瑶.我院不合理用药监测与分析[J].中国药房，2012，23（4）：338.

[7]庞浩龙，席晓宇.过度用药与诱导需求分析[J].药品评价，2011，8（20）：35.

[8]李燕，徐小军，张新平.医学生合理用药知识和意识之间关系分析[J].药品评价，2010，7（24）：44.

[9]廖晓玲，叶汉琛，薛松，等.我院医师合理用药问卷调查分析[J].解放军医院管理杂志，2004，13（2）：149.