DWI序列在TACE联合125I粒子植入治疗原发性肝癌效果评估中的应用

程永帅，李 焱，韩鹏熙，于希礼，周祝谦

(1山东大学附属千佛山医院，济南250014;2高密市立医院)

目前，肝动脉化疗栓塞术(TACE)已广泛用于无法手术切除的原发性肝癌的治疗［1］。磁共振扩散加权成像(DWI)序列是目前惟一能活体观察组织中水分子弥散的技术，可以反映肿瘤细胞的变化。2010年7月～2012年1月，本研究对32例不能手术切除治疗的原发性肝癌患者采用TACE联合125I粒子植入治疗，并用DWI序列对疗效进行评估。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 原发性肝癌患者32例，其中男18例、女14例，年龄43～77岁，平均59岁。治疗前血清AFP≥400 ng/mL者11例，＜400 ng/mL者21例。入选标准:经肝穿刺病理活检证实为原发性肝癌，无法手术切除，符合TACE联合125I粒子植入治疗适应证;肝功能Child分级为A、B级;行动态对比增强MRI和(或)螺旋CT检查，病灶直径≥2 cm，肝肿瘤直径1.0 ～2.0 cm;血清 AFP 水平≥40 μg/mL持续1个月以上或血清AFP≥200 ng/mL持续2个月以上;有典型的肝癌动态CT或MRI阳性表现。

1.2 治疗方法 均采用TACE联合125I粒子植入治疗。化疗药物常规为泉奇200万U、氟尿苷0.75 g、艾达生30 mg、金葡素10 mL、泽菲1.0g;125I粒子剂量根据巴黎公式:n=(a+b+c)×5/粒子活度×3，其中a、b、c分别为肿瘤的长、宽、高，粒子活度单位为mCi，n为粒子的个数。TACE采用经皮Seldinger法股动脉穿刺，肝动脉造影定位后，将导管插入肿瘤供血动脉，先注入化疗药物(表柔比星40 mg，氟尿苷1.0 g，卡铂200 mg)后，用明胶海绵颗粒及碘油栓塞靶动脉，随后在CT引导下植入125I粒子。

1.3 DWI序列检查 采用美国GE公司1.5 T、HD MRI系统，T1WI:重复时间/回波时间(TR/TE)为550/20 ms;T2WI:TR/TE为4 200/110 ms;FOV:32 cm×32 cm，层厚4 mm。分别于治疗前及治疗后7 d行MRI平扫及DWI序列确定癌性结节数目、大小及性质，选取结节的实性区域在不同b值(分别为600、800、1 000 s/mm2)下行表观弥散系数(ADC)值测量。将所有数据传入工作站，利用其自带后处理软件对原始数据进行DWI图像的后处理。阳性结节标准:T1WI表现为低信号，T2WI为高信号，DWI序列为高信号，增强扫描呈明显强化。ADC值均在同样大小的感兴趣区(ROI)下测量3次，取均值。

1.4 血清AFP检测 分别于患者入院检查及治疗1个月后复查时抽取患者静脉血，离心后采用放射免疫法检测血清AFP。

1.5 疗效评定 治疗1个月后，根据血清AFP水平，分为病情缓解(AFP﹤200 ng/mL)、基本稳定(200 ng/mL≤AFP≤400 ng/mL)和无缓解(AFP﹥400 ng/mL)，并比较三者ADC值。

1.6 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后癌性结节直径及ADC值比较 治疗前MRI检查示癌性结节共44个，平均直径约3.2 cm，治疗7 d后分别为23个、2.1 cm。治疗前后相比，P均＜0.05;治疗7 d后不同b值条件下癌性结节的ADC值明显高于治疗前(P均＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后不同b值下的ADC值比较(× 10 －3mm2/s，¯x ± s)

2.2 不同血清AFP水平者治疗前ADC值比较取b值=800 s/mm2时的ADC值进行研究(此时MRI图像质量最好)。治疗前血清AFP≥400 ng/mL者MRI检查共发现癌性结节19个，ADC值为(0.73 ±0.47)×10－3mm2/s，AFP ＜400 ng/mL 者分别为25个、(1.77±0.13)×10－3mm2/s，二者癌性结节个数及ADC值相比，P均＜0.05。

2.3 ADC值与疗效的关系 治疗1个月后，病情缓解者9例，基本稳定者16例，无缓解者7例;b=800 s/mm2时，三者 ADC 值分别为(2.11 ±0.13)、(2.01 ±0.22)、(0.79 ±0.17)× 10－3mm2/s，病情缓解者及基本稳定者ADC值均高于与无缓解者(P均 ＜0.05)。

3 讨论

肝癌在人体肿瘤中发病率排名第5位［3］，在我国也为常见恶性肿瘤之一，其年死亡率约占全部恶性肿瘤18.8%，仅次于肺癌和胃癌。一般而言，手术切除是肝癌最为有效的治疗方式，但由于肝癌早期症状不明显，确诊时往往已进展为晚期，失去手术治疗指征［4，5］。对于无法手术治疗的肝癌，TACE 是一种有效的治疗方法。多项研究表明，TACE可以有效延长肝癌患者的生存时间［6，7］。进一步研究发现，TACE对于大血管周围的肿瘤具有较好的效果，而许多肿瘤在初期即有对周围组织的浸润，且部分肿瘤在TACE治疗后可建立侧支循环，因此有学者提出将TACE与放疗相结合的方式。目前，125I粒子近距离植入成为放疗的首选［8］。该法将放射性粒子源直接植入到肿瘤组织内，通过放射性核素持续释放射线从而达到杀伤肿瘤细胞的目的。国内已经将TACE联合125I粒子植入应用于无法手术的肝癌的治疗［9］。但对于如何在短时间内有效评价其疗效并未形成统一认识。

DWI技术可清晰地将不同组织细胞内与细胞间水分子弥散程度差异成像。DWI序列已经广泛应用到神经系统疾病如急性脑梗死的治疗。目前关于DWI序列检查在肝癌诊疗中的应用研究很多，但关注点多放在对肝内结节良恶性的判断上［9，10］。在DWI序列下，细胞的排列、细胞外间隙的变化甚至细胞内超微结构的变化都可以被显示出来。恶性肿瘤细胞一般核大且细胞排列紧密，ADC值也可准确将细胞间水分子弥散差异显示出来，进而为结节良恶性的判断提供依据［11］。

近年来DWI及ADC值在肿瘤预后评估中的应用被广泛关注，尤其PET-CT的SUV值与ADC值之间的关系成为研究热点，许多研究证实二者之间存在某种相关［3，8，11］。甚至有学者提出，ADC 值能定量预测直肠癌化疗效果，即在直肠癌患者中，病灶化疗前ADC值高提示化疗效果不佳。Koh等［10］研究发现化疗前肝内转移瘤ADC值低者治疗效果不佳;而ADC值较高者化疗后病灶ADC值上升速度也较快，患者腹胀等不适症状、影像学评估和肝功能、AFP复查结果较ADC值低者临床改善较显著。也有学者认为，治疗前肿瘤ADC值与肿瘤治疗后直径的减小率呈负相关关系。Kim等［11］报道，介入治疗后，肝内癌结节的ADC值平均上升20%，而在正常肝脏组织中，ADC 值无明显变化［10，11］。

本研究发现，在不同b值条件下，治疗7 d后癌性结节的ADC值均低于治疗前，结节数量由治疗前的44个减少为23个，大部分结节病灶缩小，表明TACE联合125I粒子置入短时间内即可产生效果，这与相关研究结果一致［9］。笔者发现，在b=800 s/mm2时MRI图像最为清晰，故以b=800 s/mm2时的ADC值进行研究。结果显示，血清AFP水平≥400 ng/mL者癌性结节ADC值明显低于AFP水平＜400 ng/mL者。提示血清AFP水平与ADC值有关。AFP目前是预测肝癌患者预后及5年生存率的重要依据，本组患者治疗1个月后，根据血清AFP水平进行疗效评定，病情缓解9例，基本稳定16例，无缓解7例，病情缓解者及基本稳定者的癌性结节ADC值均高于与无缓解者。上述结果表明，DWI序列可对原发性肝癌患者行TACE联合125I粒子植入治疗的效果进行初步评估，ADC值可以作为判断预后的指标之一。

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