内镜下切除十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤的临床疗效

赵志峰，张宁，麻树人，杨卓，宫照杰，孙亚男，张莉

内镜下切除十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤的临床疗效

赵志峰，张宁，麻树人，杨卓，宫照杰，孙亚男，张莉

目的探讨十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤内镜下切除治疗的临床疗效。方法回顾性分析2004年1月－2012年12月于沈阳军区总医院内窥镜科行内镜治疗的9例十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤患者的病例资料。所有患者均经胃镜、超声内镜和术前病理诊断并行十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤内镜下切除，术后进行病理检查并随访。结果9例患者中男4例，女5例，年龄45～78(59.6±11.5)岁。病变均位于降部，大小1.8～2.5(2.03±0.24)cm。9例患者均采用内镜下切除治疗，成功率100%。术前及术后病理提示绒毛管状腺瘤低级别上皮内瘤样变5例、高级别上皮内瘤样变4例；局灶癌变未侵及黏膜肌层1例。癌变患者行PET-CT检查未见异常核素浓聚。术中术后未出现大出血及死亡病例。术后平均随访观察6～58(25.6±16.4)个月未见复发病例。结论内镜下切除十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤是一种安全有效的治疗方法。

十二指肠；腺瘤，绒毛状；内窥镜检查

十二指肠绒毛管状腺瘤是一种少见的良性病变，具有恶性倾向，是十二指肠癌的重要癌前病变。十二指肠绒毛管状腺瘤多发生于降部，根据与十二指肠乳头的关系分为十二指肠乳头绒毛管状腺瘤和非乳头绒毛管状腺瘤。十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤的临床报道少见，有关内镜下切除的临床报道更是罕见。本研究回顾性分析2004年1月至－2012年12月于沈阳军区总医院内窥镜科行内镜下治疗的十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤的病例资料，以期提高对该病的认识及临床治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月－2012年12月在沈阳军区总医院内窥镜科行内镜下切除的十二指肠绒毛管状腺瘤的病例资料共29例，其中十二指肠降部非乳头绒毛管状腺瘤9例，约占31%(9/29)。回顾性分析上述9例患者的临床资料。

1.2 治疗方法 治疗前均行内镜、超声内镜、术前活检病理和肿瘤系列检查。行常规内镜治疗准备，静脉麻醉。使用Olympus Q260胃镜到达病变部位，应用Olympus注射针行病变部黏膜下注射(生理盐水或葡萄糖注射液(可以含有美兰)使病变隆起，以与固有肌层分离；应用Cook公司ASM-1圈套器完整圈套病变，高频电切除，应用圈套器或网篮取出切除组织送检，创面氩气及热凝止血，必要时止血夹缝合。术后进行病理及免疫组化染色详细评价病变性质。术后患者禁食3d；磷酸铝凝胶口服1周，一次1袋，3次/d；埃索美拉唑40mg，静脉滴注，2次/d，3d后改为20mg口服，2次/d。

1.3 随访 患者术后禁食3d，观察疼痛症状及临床体征，分别于术后1个月、半年、1年复查胃镜。

2 结 果

2.1 一般资料 患者男4例，女5例，年龄45～78(59.6±11.5)岁。9例患者中，3例诉胃部不适，4例为胃痛，2例无明显体征；4例患者存在消化道癌家族史；2例患者合并有结肠息肉病史，1例患者合并有胃息肉病史，1例患者有结肠癌手术治疗病史。患者均有吸烟和饮酒病史。肿瘤系列及便常规潜血均未见异常。

2.2 内镜及超声内镜表现 9例患者内镜检查显示病变均位于十二指肠降部乳头对侧近下角黏膜，表现为黏膜隆起性病变，最大径垂直于管腔轴向，宽基底，蒂不明显，边界清晰，形态较规则(图1A)，表面粗糙呈短绒毛样，触之易出血。病变最大径为1.8～2.5cm，大小2.03±0.24cm。9例超声内镜均显示病变部黏膜层不同程度增厚，呈均匀低回声，黏膜下层存在，黏膜下层及固有肌层未见异常回声(图1B)。

图1 十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤内镜下切除Fig.1 Endoscopic resection of non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma

2.3 内镜下切除治疗与病理检查 9例患者均采用黏膜下注射法圈套器高频电切除，内镜下切除均取得成功。黏膜下注射均可完全分离病变与固有肌层，为内镜下切除建立良好的黏膜下液体层(图1C)。术中1例切除创面出现少许渗血，应用氩气及热凝止血成功(图1D)。术中未出现大出血和穿孔病例。均成功获取病理组织，其中网篮取出7例，圈套器取出2例。9例患者术前病理均提示绒毛管状腺瘤。术后病理及免疫组化染色诊断绒毛管状腺瘤低分化上皮内瘤样变4例、高分化上皮内瘤样变5例；局灶癌变未侵及黏膜肌层1例。存在局灶癌变病例追加正电子发射断层扫面术(positron emission tomography，PET)-CT检查周身其他器官未见异常核素浓聚。

2.4 随访 所有患者均随访观察，随访6～58 (25.6±16.4)个月。术后患者均无明显疼痛，5例压迫病变区域患者腹部存在一定程度不适。术后未出现迟发型穿孔和出血。术后复查胃镜提示创面完全愈合形成星状瘢痕(图1E)。随访期间未见复发病例，随访周期结束后5例患者继续间断性随访观察至今未见复发病例，详细情况见表1。

3 讨 论

十二指肠绒毛管状腺瘤是十二指肠息肉样病变之一，也是重要的十二指肠癌前病变，根据病变与十二指肠主乳头的关系分为十二指肠乳头绒毛管状腺瘤和非乳头绒毛管状腺瘤[1]。有关十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤的临床内镜诊断及治疗均少见。本组病例均发生于十二指肠降段乳头对侧近下角部位，内镜下表现特征也较一致，提示十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤具有一定的特征性内镜表现。多数研究资料提示该疾病性别、年龄、临床症状均无明显特征。

表1 内镜黏膜切除治疗9例十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤的临床和病理数据资料Tab.1 Statistical table of endoscopic resection in 9 cases with non-ampullary duodenal tubulovillous adenoma

内镜是十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤的重要诊断方法[2]。十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤的内镜诊断具有方便、直接、准确的特点，且能清晰判定病变与十二指肠乳头之间的关系。内镜检查可以清晰显示病变表面的腺管形态，必要时可以局部活检判定病变性质，具有其他任何方法无法替代的优势。内镜提示的病变部位、大小、病变的初步病理诊断等资料可以为临床治疗方法的选择提供重要依据。本组病例提示十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤具有如下特点：病变呈现乳头样隆起，突向腔内，宽基底，无蒂；病变呈多中心分格花纹样，表面分格边缘可见短绒毛改变；病变表面较脆，触碰易出血。十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤与其他十二指肠息肉和黏膜隆起具有明显的内镜下差别，鉴别诊断容易。

超声内镜在十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤的诊断与治疗中同样具有不可替代的作用[3]。超声内镜可以判定消化道黏膜病变的性质和累及层次，已经在消化道各种疾病的诊断和治疗中广泛应用。在对十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤进行评价时，超声内镜可清晰显示病变厚度，说明黏膜下层与固有肌层的状况。黏膜下层的状况是判定十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤可否行内镜下切除的重要依据，本组病例内镜切除术前均经超声内镜证明病变区域黏膜下层良好，具备内镜下切除的基本条件。实际内镜切除过程中黏膜下注射均建立了良好的黏膜下水层，抬起征阳性，证明超声内镜评价准确。

与其他十二指肠腺瘤一样，外科切除十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤具有较高的再发和复发率，因此，近年来内镜下切除方式已经逐步成为十二指肠非乳头腺瘤的主要治疗方法，相应的文献报道也证实了该技术的安全性与有效性[4-5]。内镜切除技术包括内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离切除术，文献证明两者都具有良好的临床治疗效果[6-8]。穿孔和出血是内镜治疗的主要并发症，但发生率较低。比较而言，内镜下黏膜切除技术具有应用简单、方便、快速、并发症少的特点，但是不精细，在较大病变操作时困难较大。内镜黏膜下剥离切除术具有切除精细、确切的特点，但是操作难度大、时间长，穿孔并发症发生率略高。综合文献资料和本组病例资料，考虑3cm以下病变内镜下黏膜切除治疗较好，3cm以上则内镜黏膜下剥离切除较好。本组病例均采用内镜下黏膜切除技术治疗，成功率100%，无出血和穿孔并发症发生。

术后病理及免疫组化诊断是最终评价病变并提出进一步治疗方案的重要依据。本组病例获得组织均经病理及免疫组化染色检查，证明十二指肠绒毛管状腺瘤均存在不同程度的上皮内瘤变，并且具有一定的癌变倾向。在内镜下确认病变切除彻底的情况下，病理证实上皮内瘤变、癌变情况和浸润深度尤为关键。本组1例患者病理免疫组化提示局灶癌变未累及黏膜肌层，在证明癌变区域切除完整的情况下行PET进一步除外全身病变，确定了内镜下完整切除病变，从而有效地避免了追加外科手术的情况。十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤具有较高的恶变倾向，术后病理和免疫组化染色检查是最终治疗效果评价和临床治疗方案评价的根本依据。

综上所述，十二指肠非乳头绒毛管状腺瘤是重要的十二指肠癌前病变，内镜治疗技术是一种确切安全有效的治疗方法，充分认识疾病的内镜下特点，提高诊断率和内镜下微创治疗水平具有重要的临床意义。

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Curative effect of endoscopic resection in non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma

ZHAO Zhi-feng, ZHANG Ning*, MA Shu-ren, YANG Zhuo, GONG Zhao-jie, SUN Ya-nan, ZHANG Li
Department of Endoscopy, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, China
*

, E-mail: zhangning_zynkj@126.com

ObjectiveTo assess the curative effect of endoscopic resection in patients with non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma.MethodsThe clinical data of 9 patients with non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenoma from Jan. 2004 to Dec. 2012 in the Department of Endoscopy of General Hospital of Shenyang Command were retrospectively reviewed. All patients were diagnosed with endoscopy, ultrasound endoscopy and preoperative pathology, and all of them underwent endoscopic dissection. Pathological examination and follow-up were carried out after operation.ResultsNine patients, including 4 men and 5 women aged 45-78 (59.6±11.5) years old were involved. Tubulovillous adenomas were found in descending duodenum of all patients, with the size of 1.8 to 2.5cm, with a mean of 2.03±0.24cm. Endoscopic resection (EMR) was used in all patients successfully. No complication was found during operation and after operation. Postoperative pathology confirmed that all the tumors were tubulovillous adenomas. Low-grade intraepithelial neoplasia was found in 4 cases, and high-grade in 5 cases. Mucosal focal carcinoma was confirmed in one case, without involvement of muscularis mucosae. The position emission tomography (PET) showed no abnormal radionuclide accumulation. There were no hemorrhage or death during and after the operation. The average follow-up time was 6-58 (25.6±16.4) months. Metastases and recurrence had not been found.ConclusionEndoscopic mucosal resection is a safe, adequate method for non-ampullary descending duodenal tubulovillous adenomas.

duodenum; adenoma, villous; endoscopy

R730.261.2

A

0577-7402(2013)11-0922-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2013.11.012

2013-07-22；

2013-09-03)

(责任编辑：熊晓然)

赵志峰，医学硕士，主治医师。主要从事消化道早癌与肿瘤的内镜微创治疗

110016 沈阳 沈阳军区总医院内窥镜科(赵志峰、张宁、麻树人、杨卓、宫照杰、孙亚男、张莉)

张宁，E-mail：zhangning_zynkj@126.com