改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤52例临床分析

黄清

（福建医科大学 附属第二医院，福建 泉州 362000）

改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤52例临床分析

黄清

（福建医科大学 附属第二医院，福建 泉州 362000）

目的：探讨改良去大骨瓣减压术在临床上治疗重型颅脑损伤的疗效.方法：回顾性分析我科自2010年7月～2012年10月以来52例重型颅脑损伤患者采用单侧改良去大骨瓣减压术的预后及其并发症.结果：术后恢复良好者19例，中残11例，重残5例，植物人生存4例，死亡13例，总预后不良率42.31%.结论：改良去大骨瓣减压术具有骨窗范围大，脑挫裂伤灶显露好，更有利于清除颅内血肿及损伤的大脑半球、侧裂血管的减压，能有效降低颅内压、解除脑疝，从而达到改善预后、减少并发症、提高病人生存质量的目的，在临床急重型颅脑损伤患者的治疗中应用广泛，疗效确切.

改良去大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；脑疝

重型颅脑损伤 (Severe Craniocerebral Injury，SCI)是目前青壮年致死的常见原因，因其死亡率和致残率多年来居高不下，目前仍是神经外科医生关注和研究的重要课题.而难治性颅内高压又是造成重型颅脑外伤患者死亡和伤残的主要因素［1］.去骨瓣减压术被定义为一种去除大面积的颅骨以增加潜在的颅腔容积的手术方法.早在1901年，Kocher就实施了第1例去骨瓣减压术治疗脑外伤后脑水肿.世界著名颅脑损伤专家Becker教授等，在90年代初期曾提出过采用标准去大骨瓣减压术(Standard large trauma craniotomy)治疗单侧急性幕上颅内血肿和重型颅脑损伤.1995年Morgana再次提出大范围切除颅骨治疗急性脑水肿及弥漫性脑肿胀，取得良好疗效[2].随后Iataly Vieenta医院报道了22例利用大骨瓣减压治疗难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人，恢复良好41%，重残18%，植物生存23%，死亡18%[3].近10余年来的回顾性分析和前瞻性实验研究表明，去骨瓣减压术在难治性颅高压的治疗中取得了良好的疗效[4]，其应用也重新受到广泛的重视，而目前对于去骨瓣减压术中骨瓣的大小，脑组织的暴露范围，皮肌瓣以及小脑幕的处理等方面仍存在一定的争议.我科于2010年7

月～2012年10月采用单侧改良去大骨瓣减压术治疗52例重型颅脑损伤患者，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年7月～2012年10月福建医科大学附属第二医院神经外科重型颅脑损伤手术病人，共52例，男31例，女21例，年龄最大75岁，最小16岁，均采用单侧改良去大骨瓣减压术(Improving large trauma craniotomy)治疗.结合术前病人的年龄、受伤机制、受伤部位、GCS评分、合并伤等因素，对其预后及并发症进行分析评估.手术均由副主任医师职称以上人员操作，以减少手术操作质量对实验结果的影响，术后病人全部在NICU监护治疗，以减少干扰因素.

1.2 受伤机制及部位

受伤机制：车祸伤33例，坠落伤10例，跌伤4例，击打伤3例，不详2例.受伤部位：颞顶部21例，额颞部12例，额颞顶部10例，额颞顶枕部7例，颞部2例.

1.3 术前伤情资料

意识情况：深昏迷14例，中到深昏迷25例，浅到中昏迷10例，浅昏迷3例.瞳孔情况：一侧瞳孔散大39例，两侧瞳孔散大8例.锥体束征阳性49例；硬膜外血肿2例；硬膜下血肿15例；脑内血肿35例；合并脑挫裂伤及外伤性蛛网膜下腔出血50例；合并原发性脑干伤及弥散性轴索损伤3例；全身合并伤（四肢、骨盆骨折及内脏损伤）24例；颅内血肿量30～50ml 33例，50～80ml 19例；头部CT中线结构移位>0.5cm 17例，>1.0 cm 35例.GCS评分见表1.

表1 术前患者GCS评分

1.4 手术方法

改良去大骨瓣减压术手术切口同标准去大骨瓣减压术一样，取额颞大弧形切口，始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后延伸5～7cm，向后上方达顶结节，转向前方，止于发际正中线旁开一横指外.可充分暴露额叶、颞叶、顶叶、枕叶、颅前窝和颅中窝.头皮和颞肌一起剥离，沿切缘四周钻孔5～6枚，铣刀作游离骨瓣翻向颞侧，骨瓣前界至额极，后达乳突，下至中颅底，咬除或磨除蝶骨嵴外侧.先予清除硬脑膜外血肿，通过硬脑膜张力估计颅内压高低.若硬脑膜外血肿清除后硬脑膜下张力不高，能触及脑搏动，则以正中线为蒂切开硬脑膜并翻向中线.若硬脑膜张力高，估计脑挫裂伤严重或硬膜下血肿量大，则予放射状切开硬脑膜，充分显露额、颞、顶叶及其底面，清除硬膜下血肿及挫伤严重失活的脑组织，妥善止血.对于合并脑内血肿者，如量大局限者予清除血肿，如血肿散则不予处理.对于术前脑疝形成者若血肿清除后脑疝改善不明显可同时行小脑幕切开或内减压术.术后常规留置硬膜下或血肿腔引流管，颞肌筋膜与远侧硬脑膜做减张缝合，或人工脑膜行硬脑膜扩大修补后分层缝合头皮.改良去大骨瓣减压术具有骨瓣面积较大，减压充分，能较好地暴露颞底，从侧方解除对脑干的压迫等优点，在防止骨窗疝或静脉受压上也优于其他骨瓣.但Munch等[5]分析不同手术前后的中线移位缓解程度后指出，骨瓣颞侧缘与颅底的距离才是影响疗效的最重要的因素.而改良去大骨瓣减压术与标准去大骨瓣减压术不同处在于：(1)术中头皮和颞肌一起剥离，以防头皮坏死，注意保留颞浅动静脉，以备脑内主要血管损伤时可实施吻合术，确保大脑血液循环(2)脑疝改善不明显时可切开小脑幕进一步减压及解除嵌顿，促进脑疝恢复.

1.5 术后处理

所有患者术后均入NICU行常规监护治疗，必要时给予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、预防感染、止血、预防消化道出血、营养神经及冬眠等综合治疗.

2 结果

2.1 预后

通过对52例重型颅脑损伤病人术后半年到1年伤复情况的观察，根据GOS预后标准，I级为良好，Ⅱ级为中残，Ⅲ级为重残，Ⅳ级为植物状态生存，Ⅴ级为死亡.其中，恢复良好者19例，中残11例，重残5例，植物生存4例，死亡13例，总的不良预后率：42.31%.

表2 术后各组患者预后情况比较

2.2 术后并发症

术后肺部感染28例，cushing溃疡12例；迟发脑内血肿9例；脑梗死14例；颅内感染5例；泌尿系感染9例；深静脉血栓3例；癫痫发作6例；骨窗疝0例，平均住院天数24.35天.

表3 各组患者术后并发症

3 讨论

3.1 重型颅脑损伤特别是额颞叶对冲伤及其所引起的弥漫性脑肿胀伤的主要病理生理变化是伤后颅内压(Intracranial Pressure，ICP)急剧增高，随后脑血流(Cerebral Blood Flow，CBF)减少，大脑缺血缺氧，无氧代谢增加至能量耗竭及毒性物质堆积，使脑水肿进一步加剧，形成恶性循环.因而迅速有效降低颅内高压是救治重型颅脑损伤的关键.去骨瓣减压术不仅能快速并显著降低颅内压，而且能明显改善脑灌注[6-8]，纠正脑缺血缺氧，从而打断颅内高压的恶性循环链.目前临床上采用的去骨瓣减压术方法众多，如双额骨瓣、颞顶瓣、额颞瓣、单侧或双侧标准额颞顶大骨瓣及改良标准额颞顶大骨瓣.目前临床上采用率最高的为标准额颞顶大骨瓣减压术.其优点主要在于术中可充分露额叶、颞极、颞底、前中颅窝、有效控制前1/2矢状窦出血等.但同时也存在许多不足：（1）减压不够充分：减压后脑灌注恢复可引起脑充血，继发急性脑肿胀，造成脑组织嵌顿于骨窗缘，加重病人的脑梗塞发生率，恢复期可有脑软化、癫痫等并发症，（2）难以控制特定区域的出血：由于骨窗对枕部暴露不佳，术中难以控制后1/2矢状窦、横窦、后段桥静脉等部位的出血，（3）血肿清除不彻底：对大脑枕叶、枕底、枕顶的暴露不佳，而这些部位的血肿极易造成脑疝发生，严重影响预后.通过观察我院52例重型颅脑损伤患者采用改良大骨瓣减压术预后及其并发症，我们认为改良去大骨瓣减压术具有以下优点：（1）减压更充分：改良去大骨瓣减压术骨窗范围大，使挫伤的大脑半球及侧裂静脉得以充分减压，迅速有效降低颅内压，改善脑灌注，大大降低骨窗疝的发生，（2）血肿清除彻底，有效控制出血：术中能充分清除同侧颅底、额颞顶枕部硬脑膜外、硬脑膜下及脑内血肿，同时行额颞叶切除等内减压术，并控制前中颅窝、矢状窦、桥静脉、横窦等撕裂出血，（3）保留颞浅动脉：术中颞肌同皮瓣一起分离，大大减少了术后皮下积液和皮瓣坏死等并发症，同时保留了颞浅动脉，使脑内主要血管损伤或大面积脑梗塞时血管吻合成为可能，（4）小脑幕切开：术前脑疝晚期患者，颞叶钩回常嵌入小脑幕裂孔，术中虽减压充分，但颞叶钩回复位困难，仍持续压迫一侧脑干，使脑干缺血缺氧进一步加剧，严重影响预后，改良去大骨瓣减压术对术前脑疝晚期的患者予术中小脑幕切开，并颞叶钩回复位，充分解除脑干压迫，大大改善预后，提高了病人生存率.

3.2 改良去大骨瓣减压术存在的不足与防治术中术后远隔部位的迟发性血肿急性减压所致压迫效应的消失是形成术中、术后远隔部位出现迟发性血肿的主要原因，常见硬膜外及脑内血肿.开颅减压后，在血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障因失去压迫再度出血，脑内损伤的小血管及丧失自主调节功能的毛细血管，也可因血管内外压力骤减而破裂出血.因此迟发性血肿在去骨瓣减压术中并不少见.对于术前颅内压高，合并脑疝、硬膜下血肿及广泛脑挫裂伤的患者术中可先于颞部小切口钻孔行控制性减压，去骨瓣时应缓慢分离，在剪开硬脑膜之前 10～15分钟予 20%甘露醇250ml静滴，术中降低血压及暂短性过度换气等可减少迟发性血肿的发生率.若术中出现急性脑膨出、骨窗硬膜松弛、剥离性出血、一侧瞳孔扩大等，应高度怀疑迟发性血肿，应立即复查特别CT，必要时开颅行血肿清除术.

4 结论

通过对我院52例重型颅脑损伤患者行改良去大骨瓣减压术预后及其并发症的临床综合研究结果显示：改良去大骨瓣减压术在临床治疗急性重型颅脑损伤患者疗效确切，明显改善了患者的生存质量，使许多人重返工作岗位，有利于家庭和社会稳定，减少了个人和社会经济负担.本研究结果为临床抢救重型颅脑损伤病人及改善其预后起到一定的指导作用，但同时也面临新的问题和挑战，如术中大面积去骨瓣诱发的迟发性血肿，大面积的颅骨缺损易引起患者现头痛、头晕、恐惧等颅骨缺损综合征，甚至进展性神经功能缺陷，顽固性硬膜下积液等，仍有待进一步临床研究.

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R651.15

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1673-260X（2013）12-0124-03