嗜酸性粒细胞性胃肠炎2例分析并文献回顾

杨落落，孙 逊，时 阳，李 慧，张清淋，孟祥伟

吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 130021

病例1患者 女，23岁，主因间断上腹痛10 d，伴恶心、呕吐7 d，皮疹2 d 入院。患者于10 d 前无明显诱因出现间断性上腹部绞痛，夜间发作，无恶心、呕吐，均可自行缓解。此后出现腹泻，当日排稀便5～6次，无黏液及脓血，次日缓解。7 d 前无明显诱因出现间断性上腹部绞痛伴恶心、呕吐，纳差，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物。3 d 前于我院行血常规检查结果示白细胞升高，给予“氨曲南、泮托拉唑”静点治疗，症状未见明显缓解。2 d 前腹部、双侧肘部及双侧腘窝出现不规则红色皮疹，伴皮肤瘙痒。否认过敏史。2年前于吉林九台市结核病院诊断“结核性腹膜炎”并抗结核治疗，后症状完全缓解。1年前将“红矾”埋于腰背部皮肤下。入院查体:体温36.5℃，血压120/70 mmHg，脉搏114次/min，呼吸18次/min。腹部、双侧肘部及双侧腘窝见散在不规则红色皮疹，压之不褪色。腹部无压痛及反跳痛。肠鸣音3次/min，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查为血常规(2010-02-19):白细胞17.5×109/L，中性粒细胞百分比0.43，嗜酸性粒细胞百分比0.40，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)7.43×109/L。血、尿淀粉酶，肝、肾功能，血糖、血脂均未见明显异常。腹部彩超:腹腔积液、盆腔积液。该患者入院后即给予抗炎、抗过敏、抑酸、对症及支持治疗，体检相关检查项目。患者入院后仍间断腹痛，伴恶心、呕吐，但程度较入院前有所缓解，纳差明显。无腹泻。入院后辅助检查:血常规(2010-02-22):白细胞24.0×109/L，中性粒细胞百分比0.29，嗜酸性粒细胞百分比0.58，嗜酸性粒细胞绝对值14.03×109/L，血常规(2010-02-23):白细胞20.7×109/L，中性粒细胞百分比0.31，嗜酸性粒细胞百分比0.59，嗜酸性粒细胞绝对值12.29×109/L，尿常规:白细胞计数128/μl，尿酮体(+)，便常规:便潜血阳性，腹水常规:雷氏试验(+)，腹水涂片:大量反应性间皮细胞、嗜酸性粒细胞，血清免疫球蛋白:IgE为883 IU/ml。凝血常规、空腹血糖、血离子、肝功、肾功、血、尿淀粉酶、乙肝两对半+丙肝、血沉、抗核抗体15 项、ANA 系列+自身抗体等均未见明显异常。腹部彩超(2010-02-27):腹腔积液(液性游离暗区最大深度46 mm)，腹部CT 平扫+二期增强:考虑胆囊炎。腹腔及盆腔积液。十二指肠降段、水平段及大部分小肠肠壁弥漫性增厚，轮廓毛糙，空肠肠壁略增厚，密度略减低，考虑肠壁水肿。肠系膜及腹膜后腹主动脉周围多发淋巴结肿大。肺部CT:左肺下叶炎变。心包积液。胃镜(见图1):慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠多发溃疡样改变。病理(见图2):十二指肠远端、十二指肠乳头:黏膜慢性炎症，间质内可见淋巴细胞及大量嗜酸性粒细胞浸润。胃窦:黏膜慢性炎症，间质内可见较多嗜酸性粒细胞浸润。肠镜:慢性结肠炎伴出血点，回肠末端炎症伴出血点。骨髓穿刺涂片:嗜酸性粒细胞比例异常增高占40%。骨髓穿刺活检:嗜酸性粒细胞增多。结合该患者临床表现、辅助检查结果诊断为嗜酸性粒细胞性胃肠炎。后给予“甲泼尼松琥珀酸钠”40 mg/d 静点治疗，患者腹痛、恶心、呕吐明显好转，皮疹逐渐消褪。复查血常规(2010-03-05):白细胞11.2×109/L，中性粒细胞百分比0.21，嗜酸性粒细胞百分比0.59，嗜酸性粒细胞绝对值6.61×109/L，血常规(2010-03-08):白细胞8.3×109/L，中性粒细胞百分比0.29，嗜酸性粒细胞百分比0.35，嗜酸性粒细胞绝对值2.86×109/L。腹部彩超(2010-03-06):腹腔少量积液(液性游离暗区最大深度20 mm)。数日后患者好转出院。1个月后复查胃镜，黏膜恢复良好(见图3～4)。

病例2患者，女，25岁，主因间断腹痛、腹胀、腹泻4年，加重10 d 入院。该患者于4年前无明显诱因出现间断腹痛、腹胀、腹泻，伴恶心、呕吐，于吉林大学第三医院诊断为“嗜酸粒细胞性胃肠炎”，并给予“强的松”治疗后痊愈。10余天前，该患者无明显诱因再次出现间断腹痛、腹胀、腹泻，腹痛为绞痛性质，起初为左上腹，后为全腹，进食后可加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物，稀水样便，5～6次/d，无黏液及脓血。自行口服“强的松”40 mg 有所缓解。否认过敏史。入院查体:体温36.7℃，血压120/80 mmHg，脉搏70次/min，呼吸18次/min。左下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。辅助检查:腹部彩超示:腹腔大量积液。入院后给予该患者抑酸、对症及支持治疗，并体检相关检查项目。入院后辅助检查:血常规(2010-09-09)示白细胞:7.5×109/L，中性粒细胞百分比0.63，嗜酸性粒细胞百分比0.15，嗜酸性粒细胞绝对值1.11×109/L，血常规(2010-09-13)示白细胞:8.3×109/L，中性粒细胞百分比0.60，嗜酸性粒细胞百分比0.16，嗜酸性粒细胞绝对值1.34×109/L，尿常规、便常规、凝血常规、空腹血糖、血离子、肝功、肾功、血沉、ANA 系列+自身抗体等均未见明显异常。皮肤过敏原实验、心脏彩超未见异常。腹部彩超示:少量腹水。肺部CT示:左肺下叶少许炎性索条。胃镜示:慢性胃炎－ 非萎缩性。肠镜示:慢性结肠炎。病理为十二指肠:黏膜慢性炎症，胃窦:慢性轻度浅表性胃炎，回肠:黏膜慢性炎症。升结肠、降结肠、直肠:黏膜慢性炎症，淋巴组织增生，横结肠、乙状结肠:黏膜慢性炎症。胃肠黏膜内主要以淋巴细胞为主伴有少许嗜酸性细胞浸润。骨髓穿刺涂片示:嗜酸细胞比例增高占13.5%。骨髓穿刺活检示:骨髓有核细胞增生减少。结合该患者既往病史、此次发病临床表现及辅助检查，基本明确嗜酸性粒细胞性胃肠炎诊断，其辅助检查结果不典型考虑为该患者自行服用“强的松”所致。患者入院6 d 后腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐明显缓解，要求出院，因其症状不典型，嗜酸性粒细胞仅轻度升高，建议继续口服抗过敏药，必要时加用糖皮质激素治疗。

图1 胃镜(十二指肠近端:可见明显充血水肿及浅溃疡形成);图2 病理(十二指肠远端、十二指肠乳头:黏膜慢性炎症，间质内可见淋巴细胞及大量嗜酸性粒细胞浸润，见箭头);图3 胃镜(十二指肠近端:未见明显异常)Fig 1 Gastroscopy (Proximal duodenum:visible obvious congestion and edema formation and shallow ulcers);Fig 2 Pathology(distal duodenum，duodenal papilla:mucosal chronic inflammation，visible within the interstitial infiltration of lymphocytes and a large number of eosinophils，see arrow);Fig 3 Gastroscopy (Proximal duodenum:no obvious abnormalities)

讨论 病因及机制:嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)的发病机制目前尚不清楚。部分病例与食品、药品过敏及过敏性疾病有关。Khan等［2］调查的220例EG患者中，发现70%患者为进食特殊食物后血清IgE 水平升高，40%的患者有过敏性支气管炎及哮喘病史。国内聂艳孝等［3］调查的173例EG患者中，33%患者有进食可疑食物、药物病史，11.6%的患者有食物、药物及过敏性疾病病史。由IgE 介导的过敏反应目前被认为是该病的发病机制之一，其机制可能为［4］:(1)食物进入胃肠道激发抗原抗体反应，引起嗜酸性粒细胞进入抗原－抗体复合物沉积部位，这是由于嗜酸粒细胞表面有C3受体;(2)淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子(ECF)吸引嗜酸性粒细胞所致(为Ⅰ型变态反应)。认为胃肠组织中肥大细胞通过Fc 受体与食物抗原引起的IgE 抗体结合后再遇相应抗原，促使肥大细胞脱颗粒，引起组胺、ECF、缓激肽的物质释放。但多数患者否认特殊食物、药物接触史及过敏性疾病史，故由细胞免疫及嗜酸性粒细胞活化所致的组织损伤也被认为是造成该病的原因之一［2］。本文1例患者否认食物、药物过敏，否认过敏性疾病史，但有明确“红矾”接触史，血清IgE 水平明显升高(883 IU/ml)，其发病机制可能为IgE 介导的过敏反应。因此，可疑EG患者应注意其特殊食物、药物过敏史及过敏性疾病史，化学物品及特殊物质接触史亦应列入可疑诱因。

图4 第1例患者住院期间主要症状及WBC、EO#变化情况Fig 4 Main symptoms and WBC，EO # changes in this paper the first cases of patients during hospitalization

疾病特征及临床表现:EG的特征性改变是胃、肠黏膜内、肌层或浆膜层广泛弥漫性或局限性嗜酸性粒细胞浸润，其中黏膜型最为多见［5］。各年龄组均可发病，以20～50岁多见［6］，可累及全消化道，主要在胃(26%～81%)及小肠(28%～100%)［7］。EG 临床表现症状多样，缺乏特异性，与其病变累及部位、病变类型、范围和程度有关。Alfadda等［7］分析发现，EG最主要的临床表现为腹痛，其中约2/3的患者伴有恶心、呕吐及腹泻，部分患者可表现为营养不良、肠梗阻、消化道出血、低蛋白血症等。国内资料显示，EG 临床表现主要为腹痛(94.2%)，伴腹泻(61.7%)、恶心(56.1%)、呕吐(51.5%)、腹水(28.3%)［3］，与国外资料基本相符。腹痛可累及腹部任何部位，甚至全腹，腹痛性质可为阵发性绞痛、持续性隐痛、夜间痛等。本文2例患者均有腹痛、腹泻、恶心、呕吐及腹腔积液表现，其中例2患者有转移性腹痛表现，但均无特异性。

辅助检查:外周血、腹水及骨髓中嗜酸性粒细胞增多是诊断EG的重要线索，但仅有约70%的EG患者血中嗜酸性粒细胞升高［6］，其余可始终无变化，故骨髓、腹水中嗜酸性粒细胞的增高对该病的诊断具有重要的意义［8］。胃镜及结肠镜下可见红斑、充血水肿、糜烂出血、溃疡、隆起、结节等病变，但有些情况下胃肠道黏膜可未见任何异常。内镜下黏膜活检是诊断EG的关键，胃肠道黏膜组织有嗜酸性粒细胞浸润(＞20个/HP)即可确诊，因此建议内镜下多点活检可有效提高检出率及诊断率［9］。Talley等［6］报道内镜结合活检至少可诊断80%的患者。国内报道中，胃镜及肠镜活检阳性率为88.2%和64.6%［3］。高度怀疑EG的患者首次活检阴性仍需再次行内镜活检。我院2例患者均行骨髓活检，均可见嗜酸性粒细胞比例增高，亦均行胃镜、肠镜检查并活检，其中1例患者胃肠道可见明显充血、炎症及溃疡，病理活检证实大量嗜酸性粒细胞浸润。例2患者胃镜及肠镜下未见明显病变，但病理结果示少量嗜酸性粒细胞浸润，这一结果考虑与该患者曾自行服用激素有关。

诊断:关于EG的诊断目前无统一标准，国际上先后有Tally等［6，10］提出EG的诊断标准，主要围绕在:(1)进食特殊食物后出现胃肠道症状及体征;(2)周围血中有嗜酸性粒细胞增多;(3)病理活检真实胃肠道黏膜有嗜酸性粒细胞增多或浸润;(4)应除外寄生虫感染和胃肠道外嗜酸性粒细胞增多的疾病。本文中2例患者均满足以上诊断标准，故EG 诊断可确立。因EG 临床表现多样，缺乏特异性，国内误诊率可达40%以上［3］，故遇到不能解释的胃肠道症状患者，应注意询问特殊食物、药物、化学物质等接触史及过敏疾病史、家族史。尽早完善外周血、腹水、骨髓嗜酸性粒细胞检查及胃、肠镜活检，注意排除可致嗜酸性粒细胞增多的其他疾病，提高确诊率。

治疗及预后:针对EG的治疗首先应避免特殊食物、药物等的摄入及过敏原的接触。过敏原检测试验(CAP-RAST和SPT)虽然被认为是有效的检测方法，但对于EG的控制可能并无益处［11］。经验性去除7个食物过敏原(牛奶、豆类、小麦、蛋、坚果、花生、海鲜)已被证明是有效和安全的治疗手段［12］。糖皮质激素对本病有良好的疗效，多数病例在用药后1～2周内症状即可改善，外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平，以腹水为主要表现的患者在其应用后7～10 d 腹水可完全消失。一般应用强的松20～40 mg/d，连续应用7～14 d 作为1个疗程［4］。国内资料显示我国173例EG患者中有134例接受激素治疗并治愈［3］。因EG 有一定自限性，但不接受激素治疗患者容易复发，因此，建议对无激素禁忌证的患者应常规使用激素治疗［13］。对于激素治疗症状不能完全缓解者，可加用硫唑嘌呤(50～100 mg/d)，可有良好疗效。Moots等［14-15］分别报道的应用色甘酸二钠治疗EG患者，疗效均显著。因此色甘酸二钠可作为激素替代药物，色甘酸二钠的用法为40～60 mg，3次/d。也有用至800～1 200 mg/d。疗程从6周～5个月不等［4］。对于病变局限、以肌层浸润为主，有幽门或肠梗阻的患者可采取手术治疗。术后如仍有症状或嗜酸粒细胞升高者，可继续口服强的松2.5～5 mg/d，持续至完全缓解。我院收治的1例患者在确诊EG 并经患者同意后给予激素治疗，后腹痛、恶心、呕吐明显缓解，由于疾病的自限性及适当的激素治疗，该患者外周血嗜酸性粒细胞明显减少，症状好转，治疗效果理想。

总之，EG为机制不明的少见消化道疾病，临床表现复杂多样、无特异性，容易误诊。临床医师应提高对该病的认识，争取早期诊断、积极治疗，减轻患者痛苦。

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