儿童艾滋病合并马尔尼菲青霉病30例临床资料分析

钟活麟 陈谐捷 张坚生 李永红

（广州市第八人民医院，广东 广州 510060）

儿童艾滋病合并马尔尼菲青霉病30例临床资料分析

钟活麟 陈谐捷 张坚生 李永红

（广州市第八人民医院，广东 广州 510060）

目的 探讨儿童艾滋病（AIDS）合并马尔尼菲青霉病的临床特点及治疗转归，以提高对本病的认识。方法 回顾性分析2007年6月至2012年6月，广州市第八人民医院收治的30例确诊为AIDS合并马尔尼菲青霉病的患儿的资料。结果 儿童艾滋病（AIDS）合并马尔尼菲青霉菌感染病例近年来逐年增加，临床表现以发热、咳嗽、皮疹、淋巴结肿大、体质量下降为主，外周血CD4+T淋巴细胞计数均＜50个/mm3，特征型皮疹具有诊断意义，血培养、骨髓培养阳性率高；伊曲康唑口服液疗效较好。结论 马尔尼菲青霉菌成为广州地区儿童艾滋病（AIDS）合并真菌感染的主要病原之一，马尔尼菲青霉病临床表现主要是发热、淋巴结肿大、特征性皮疹，基本发生于CD4+淋巴细胞计数＜50个/mm3的患儿，可通过血、骨髓培养及皮肤活检确诊，治疗使用伊曲康唑口服液安全、有效、可及性高。

儿童；AIDS；马尔尼菲青霉病；伊曲康唑口服液

近年，儿童人类免疫缺陷病毒（HIV）感染已成为世界关注的问题，目前我国约有儿童HIV感染者约9000人[1]，真菌感染可能是儿童AIDS主要并发症[2]，在泰国北部艾滋病（AIDS） 患者中，马尔尼菲青霉病（PSM）已经成为仅次于结核与新型隐球菌脑膜炎的第三大机会性感染性疾病[3]，我院儿童AIDS合并PSM逐渐增多，但我国儿童AIDS合并PSM报道较少。

为了解儿童AIDS合并PSM的临床特点、治疗方案及效果，现将我院2007年6月至2012年6月确诊为儿童AIDS并PSM的30例病例的临床资料进行回顾分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例为2007年6月至2012年6月在广州市第八人民医院感染科、确诊为AIDS合并PSM的30例患儿，诊断符合1993年美国疾病控制中心（CDC）颁布的AIDS诊断标准。PSM诊断以真菌培养或组织病理发现青霉菌（PM）为金标准[4]。其中男性21例，女性9例，年龄3～11岁，平均年龄为（5.3±2.1）岁。

1.2 研究方法

以回顾性分析的方法收集了30例患儿的临床资料，包括临床表现、实验室检查结果、治疗转归。CD4+T淋巴细胞计数采用美国BD公司提供的三色荧光标记单克隆抗体和Coulter Epics XL 流式细胞仪检测。PM诊断是无菌条件下取骨髓、血液或皮肤组织等标本，接种于肉汤及液体沙保罗中增菌，72h见黑色颗粒状沉淀生长，转种沙氏培养基，分别置于25和37℃孵育，观察两种温度下菌落形态、产色素情况，并取部分菌落置高倍镜下观察孢子和菌丝形态进行鉴定[5]。

2 结 果

2.1 临床特征

所有患儿均发热30例（100%），体质量下降（达中度营养不良）30例（100%），乏力、纳差30例（100%），咳嗽22例（73.3%），腹胀、腹痛13例（43.3%），浅表淋巴结肿大9例（30%），体格检查见恶液质的3例（10%），特征性的皮损（多出现在面部、躯干、四肢，形态多样，初为斑丘疹或疱疹，之后中央逐渐坏死结痂形成脐凹状，疹间皮肤正常）18例（60%），肝脏肿大12例（40%）。见表1。

表1 全组患儿临床特征的具体情况比较

2.2 实验室检查

全部病例的血培养和（或）骨髓培养发现PM，5例（16.7%）皮肤活检阳性，13例（4.3%）外周血白细胞（WBC）低于3×109/L，28例（93.3%）血红蛋白（Hb）低于100g/L，其中7例（23.3%）＜60g/L，血小板＜100×109的11例（36.7%），丙氨酸转氨酶（ALT）升高25例（83.3%）， 血清白蛋白（ALB）＜30g/L者20例（66.7%），最低值为18g/L。外周血CD4+T淋巴细胞计数: 全部患儿CD4+T绝对计数＜50个/mm3，CD4+≤30个/mm3有24例（80.0%），CD4百分比为2～5%。胸部X线18例（60%）表现为双肺粟粒状、斑点状或斑片状阴影，3例（10.0%）为双肺间性炎症。腹部B超检查21例（70.0%）呈肝、脾或腹膜后淋巴结不同程度肿大。 见表2。

2.3 治疗及转归

5例病例入院1周内死亡，其他病例均采用伊曲康唑口服液（5～10mg/kg·d）进行治疗，疗程4～6周，抗真菌治疗2～4周内进行HAART（联合高效抗反转录病毒治疗），随后口服伊曲康唑（100mg/d）维持治疗，直至CD4+百分比上升＞15%。

治疗病例中21例在治疗4～6周后症状、体征消失，胸片示肺部炎症明显吸收，复查血液、骨髓培养阴性，出院后定期随访未复发，治愈率为70%；4病例治疗1～2周内自动出院、未复诊；死亡5例（16.7%），死亡原因为入院时已有感染性休克等严重并发症，出现多脏器功能衰竭而死亡。

2.4 药物副作用

大部分抗真菌药物都有较明显肝肾损害、骨髓抑制、电解质紊乱、影响儿童生长发育等。本组病例采用伊曲康唑口服液治疗，发生消化系统症状（包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻）13例（52.0%）、皮疹4例（16.0%），肝功能轻度异常（ALT＜3倍正常值）5例（20.0%），白细胞、血红蛋白下降2例（8.0%），继续伊曲康唑口服液治疗、予对症处理、上述症状均逐步缓解，无出现肾功能损害。

3 讨 论

马尔尼菲青霉菌是迄今所发现的唯一能使人类致病的双相青霉菌，PSM主要在免疫力低下者。自1973年第一例淋巴瘤患者发生播散型PSM后，世界各地报道不断增加，我国部分地区AIDS患者中马尔尼菲青霉感染率达12.3%[6]，本组病例在同期儿童AIDS病例中比值更高达16.7%，应引起各治疗单位高度重视。

PSM可分为局限型和播散型，AIDS患者由于T淋巴细胞免疫缺陷，极容易发生播散型感染[7]。本组病例血培养、骨髓培养阳性率达100%，提示儿童AIDS合并PSM以播散型为主。PSM临床表现复杂多样，但缺乏特异性，本病例儿童AIDS合并PSM常见症状为发热、体质量下降、皮疹、淋巴结肿大，其中特征性皮疹具有一定诊断意义，但要注意与隐球菌感染、组织胞浆菌病、传性软疣鉴别。本组病例的CD4+T淋巴细胞计数均＜50个/mm3，CD4+T≤30个/mm3的占80%，CD4百分比为2～5%，提示儿童AIDS合并PSM基本发生在CD4+T淋巴细胞计数＜50个/mm3，与成人数值相似[8，9]。在标本检查中，本组病例血培养/骨髓培养阳性率达100%，皮肤活检为16.7%，提示血、骨髓培养对诊断PSM有明确意义。

AIDS合并PSM病情发展、病死率高，成人病死率19.8%[8]，本组病例死亡例为16.7%。PSM的有效治疗是及早诊断并应用有效抗真菌药物，有关资料认为对PM最有效的药物是两性霉素B及伊曲康唑[5，10]，两性霉素B （或与5-FU 联合）的疗效较佳，但毒副作用大、限制了应用[11]。本组病例采用伊曲康唑口服液治疗，剂量为5～10mg/kg·d，疗程4～6周，随后改为维持量，直至HAART后CD4%＞15%。本组病例按上述方案治疗、随访6个月以上未见PSM复发，治愈率达70%，与使用伊曲康唑注射液在治疗儿童侵袭性真菌感染的有效率相似[12]，但价格较低廉，而且治疗过程中出现的药物副作用较少，说明伊曲康唑口服液治疗儿童AIDS合并PSM有效、安全、可及性高。

[1] 中华人民共和国卫生部,UNAIDS,WHO.2005年中国AIDS疫情与防治工作进展[R]2006.1.24.

[2] 赵成松,刘钢,杨燕,等.儿童AIDS 17例临床报告[J].中国实用儿科杂志,2007,22(8):629-630

[3] Ranjana KH,Priyokumar K,Singh TJ,et al.Disseminated Penicilliummarneffei infection among HIV-infected patients in Manipur state [J].India J Infect,2002,45(4):268-271.

[4] 中华医学会感染病学分会AIDS学组.AIDS诊疗指南[J].中华传染病杂志,2006,24(2):133-1441

[5] 邓卓霖,李菊裳.马尔尼菲青霉病[A].上海:上海复旦大学出版社, 2001:287-294.

[6] 赵国庆,冉玉平,向耘.中国大陆马尔尼菲青霉病的临床表现及流行病学特征的系统评价[J].中国真菌学杂志,2007,2(2):68-72

[7] Sisto F,Miluzio A,Leopardi O,et al.Differential cytokine pattern inthe spleens and livers of BALB/c mice infected with Penicillium marn-effei: protective role of gamma interferon[J].Infect Immun,2003,71(1):465-473.

[8] 李凌华,唐小平,蔡卫平.101例AIDS合并马尔尼菲青霉病的临床研究[J].中国AIDS性病,2008,14(1):12-20.

[9] 陈劲峰,唐小平,蔡卫平,等.AIDS合并马尔尼菲青霉病12例[J].中华传染病杂志,2005,23(3):195-198.

[10] Duong T A.Infection due to Penicillium marneffei,anemerging pathogen;review of 155 reported cases[J].Clin Infect Dis,1996,23 (1):125-130.

[11] 杨健.医院真菌感染117例临床分析[J].中华医院感染学志,2000, 10(5):346-347.

[12] 刘爱国,胡群,张柳清,等.伊曲康唑注射液治疗儿童恶性血液病侵袭性真菌感染的疗效[J].中华医院感染学杂志,2006,16(10):1159-1161.

Clinical Analysis of 30 Children AIDS Patients with Penicilliosis Marneffei Infection

ZHONG Huo-lin, CHEN Xie-jie, ZHANG Jian-sheng, LI Yong-hong
（Guangzhou No.8 People’s Hospital, Guangzhou 510060, China）

Objective To investigate the clinical manifestations and prognosis of children AIDS patients with Penicilliosis Marneffei infection. Method Retrospectively analyzed the clinical data of 30 cases of AIDS children with Penicilliosis Marneffei infection. Result The number of AIDS children with Penicilliosis Marneffei infection increased year by year in recent years. The main clinical manifestations of Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients were fever, cough, rash, enlarged lymph nodes, and body weight lost. The number of CD4+T lymphocyte was lower than 50 cells/mm3. The characteristic rashes were of diagnostic significance for Penicilliosis Marneffei infection. The positive rate of blood and bone marrow culture for Penicilliosis Marneffei was high. Itraconazole solution had rather good curative effect with Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients. Conclusion Penicilliosis Marneffei has been one of the main microorganisms in children AIDS patients with fungal infection. The main clinical manifestations of Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients are fever, cough, rash, enlarged lymph nodes, and body weight lost. Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients mostly occur in the patient with CD4+T lymphocyte number lower than 50 cells/ mm3. Blood and bone marrow culture are very important in the diagnosis of Penicilliosis Marneffei infection. Itraconazole solution is effective, safe, and easy to obtain in the treat of Penicilliosis Marneffei infection.

Children; AIDS; Marneffei Penicillium; Itraconazole oral solution

R512.91

B

1671-8194（2013）33-0036-03